Полиморфизмы в генах, кодирующие агрегационные факторы системы свертывания крови

Метод исследования: Определение нуклеотидной последовательности соответствующих генетических локусов методом пиросеквенирования с использованием реагентов и оборудования фирмы Qiagen (Германия).

Исследование полиморфизмов в генах:

  • GP1BA (тромбоцитарный гликопротеин 1В, -5T>С), rs2243093
  • GP1BA (тромбоцитарный гликопротеин 1B, Т145, С>Т), rs6065
  • ITGB3 (тромбоцитарный рецептор фибриногена, L33P, T>C), rs5918
  • JAK 2 (янускиназа 2, V617F G>T), rs77375493
  • SELPLG (P-селектин лиганд гликопротеина, М62I, A>G), rs2228315

Причиной смертности и инвалидизации населения в большинстве развитых стран является проблема тромбофилии – склонность к повышенной коагуляции и формированию тромбов.

Частота венозных тромбозов в общей популяции, согласно мировым данным, ежегодно составляет 1-2 случая на 1 000 населения.

В настоящее время хорошо изучены различные формы тромбофилии, выявлена наследственная составляющая заболевания, установлены причины заболевания на молекулярно-генетическом уровне, найдены гены, изменения в которых приводят к наследственным формам патологии.

Наиболее значимыми и часто встречающимися наследственными дефектами в системе гемостаза, приводящим к тромбофилии, являются полиморфизмы в генах, влияющих на факторы свертывания крови, обусловленные функционированием тромбоцитов: GP1BA, ITGB3, JAK2, SELPLG. При наличии аллелей риска в данных генах тромбоциты приобретают повышенную склонность к агрегации, что приводит к увеличению риска тромбообразования с дальнейшим развитием, инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, патологии беременности.

Полиморфизмы гена GP1BA ассоциированы с повышенным уровнем экспрессии тромбоцитами, а также с увеличенным риском острого коронарного синдрома. Установлена ассоциация аллелей риска с вероятностью последующего развития инфаркта миокарда. К характерным проявлениям острого коронарного синдрома относятся также тромбозы, инсульты, ишемия, атеросклероз.

Полиморфизмы гена ITGB3 связаны с изменением свойств тромбоцитарного рецептора фибриногена. У носителей аллели риска тромбоциты приобретают повышенную склонность к агрегации, что приводит к повышенному риску тромбообразования с такими последствиями, как инфаркт миокарда, развитие острого коронарного синдрома.

В то же время у пациентов с некоторыми вариантами полиморфизмов отмечается низкая эффективность применения в качестве антиагрегантов таких препаратов, как аспирин (ацетилсалициловая кислота) и плавикс.

Полиморфизмы гена JAK2 являются маркером венозных тромбозов, проявляясь, в том числе, тромбозами воротной (портальной) вены и тромбозами брыжеечных (мезентериальных) сосудов. У женщин эта мутация ассоциирована с потерей плода и эмбриона.

Полиморфизмы гена SELPLG приводят к снижению агрегации лейкоцитов с тромбоцитами и эпителиоцитами, которые ассоциированы со снижением уровня агрегации и уменьшением риска тромбозов.

Гиперкоагуляция, обусловленная вышеуказанными полиморфизмами, приводит к высокой предрасположенности к тромбозам.

Характерными клиническими проявлениями тромбофилии, обусловленной этими полиморфизмами, являются тромбозы глубоких вен, тромбозы воротной вены, тромбозы мезентериальных сосудов, инсульты, инфаркт миокарда, ишемия, атеросклероз.

Полиморфизмы достоверно ассоциированы с ранним и поздним привычным невынашиванием беременности. Таким образом, тестирование данных полиморфизмов позволяет прогнозировать развитие возможных осложнений и проводить профилактические мероприятия.

Определение нуклеотидной последовательности соответствующих генетических локусов проводится методом пиросеквенирования с использованием реагентов и оборудования фирмы Qiagen (Германия).

Преимущества метода:

  • высокая прогностическая значимость выявляемых факторов риска;
  • точность определения генотипа;
  • анализ на наличие мутаций достаточно провести 1 раз в жизни.

Показания к исследованию:

  • Оценка риска развития венозных тромбоэмболий до появления клинических симптомов;
  • Повторные случаи венозных тромбоэмболий;
  • Первый эпизод венозных тромбоэмболий в возрасте до 50 лет;
  • Первый эпизод венозных тромбоэмболий при отсутствии средовых факторов риска в любом возрасте;
  • Первый эпизод венозных тромбоэмболий необычной анатомической локализации (мозговые, брыжеечные, печеночные, портальная вены и т.д.);
  • Первый эпизод венозных тромбоэмболий в любом возрасте, имеющих родственников первой степени родства (родители, дети, сестры, братья) с тромбозами до 50 лет;
  • Планирование операций;
  • Планирование беременности;
  • Тромбоэмболические осложнения при беременности;
  • Беременные старше 35 лет с индуцированной беременностью, многоплодием.

Противопоказания: противопоказаний к проведению исследования нет.

Генетический риск нарушений системы свертывания крови

Система свертывания крови, или гемостаз, в организме человека выполняет одну из важнейших функций. С одной стороны — защищает от кровотечений (противосвертывающий компонент системы), с другой — предупреждает (свертывающий компонент) образование тромбов (сгустков крови). В норме свертывающий и противо-свертывающий компоненты системы гемостаза уравновешены, что позволяет крови находиться в жидком состоянии и одновременно препятствовать кровопотерям и тромбозам.

Дефекты в системе свертывания крови (гемостаза) могут быть генетическими, то есть переданными по наследству, иприобретенными. Нарушения гемостаза могут предрасполагать как к кровоточивости и кровотечениям (например, всем известная гемофилия), так и к повышению свертывания крови (тромбофилии). Последние наблюдаются гораздо чаще. С такими нарушениями часто встречаются акушеры-гинекологи, поскольку многие осложнения беременности и родов сопровождаются кровотечениями и тромбозами. В последние годы установлено, что нарушения свертывания крови, как генетически обусловленные, так и приобретенные при многих аутоиммунных заболеваниях, могут быть причиной внутриутробной гибели плода, невынашивания беременности, бесплодия, серьезных осложнений беременности (гестозов, преждевременной отслойки плаценты, анемии и др.). Исследование системы свертывания крови в таких случаях позволяет дать ответ на многие неясные вопросы.

К приобретенным нарушениям гемостаза приводят длительные хронические инфекции, стрессы, травмы, ожирение, эндокринные и онкологические заболевания, длительный прием некоторых лекарственных средств. Среди вредных привычек, приводящих к изменениям свертывания крови, приводит курение. Недаром в группе риска развития инсульта и инфаркта курение рассматривается одной из ведущих причин. Курение приводит к усилению свертывания крови и предрасполагает к тромбозам, а это, в свою очередь, служит ведущим механизмом инсульта и инфаркта. Ситуация еще более усложняется, если у курильщика имеются генетические дефекты свертывающей системы. С возрастом также повышается активность свертывающего компонента гемостаза. Поэтому возраст также является фактором риска развития инсультов и инфарктов.

К наиболее частым причинам нарушения свертывания крови относятся:

— антифосфолипидный синдром — патология, при которой происходит образование антител к фосфолипидам собственного организма. Проявления антифосфоли-пидного синдрома включают в себя не только акушерские осложнения (ранние выкидыши, гестоз, плацентарная недостаточность и др.), но и различные сердечнососудистые, неврологические, кожные проявления.

— наследственные нарушения гемостаза в результате нарушения структуры опеделенных генов (мутация Лейдена, гипергомоци-стеинемия, дефициты естественных проти-восвертывающих белков — протеинов С, S и антитромбина III и др.

В норме беременность сопровождается повышением свертывания крови, особенно на последних сроках. Это является приспособлением, которое препятствует патологической кровопотере во время родов. При наличии нарушений гемостаза, предрасполагающих к тромбозам, беременность без соответствующей коррекции этих нарушений часто сопровождается серьезными осложнениями: гестозами, преждевременной отслойкой плаценты, угрозой прерывания беременности, выкидышами на разных сроках и преждевременными родами, а также увеличением риска смерти от инсульта и инфаркта вследствие образования тромбов. Нарушения гемостаза вообще могут никак не выдавать себя до беременности, а проявиться именно в период беременности, при каких-либо оперативных вмешательствах или при использовании гормональной контрацепции.

Беременность вообще может не наступить, поскольку такие нарушения приводят к потере эмбриона на ранних стадиях (особенно при антифосфолипидном синдроме) вследствие невозможности оплодотворенной яйцеклетки имплантироваться в слизистую оболочку матки. Это называется преэмбрионической потерей плода. Клинически это проявляется очередной менструацией, а женщина остается бесплодной с диагнозом «неясная форма бесплодия».

Ранее считалось, что тромбозы непредотвратимы. Теперь же с появлением современной диагностики и высокоэффективных препаратов появилась возможность их предупреждения. Исследование системы свертывания крови позволяет заблаговременно прогнозировать риск осложнений беременности и принять меры для их предупреждения. Исследование гемостаза рекомендуется всем женщинам, планирующим беременность, особенно тем, кто страдает ожирением, гипертонической болезнью, варикозным расширением вен, бесплодием; у кого были в прошлом невынашивания беременности и преждевременные роды, мертворож-дение, осложнения во время предыдущих беременностей и родов, неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения, чьи мамы и бабушки имели осложнения беременности. Некоторые важные методы диагностики (особенно определение генетических форм тромбофилии) остаются очень сложными и дорогими, а поэтому не всегда доступными. Тем не менее большим достижением является то, что зная ту или иную патологию гемостаза еще до беременности или на самых ранних ее сроках, можно провести профилактическое лечение и добиться наступления беременности, пролонгирования беременности до оптимального срока родов у женщин с невынашиванием и даже спасти жизнь Вам и Вашему будущему ребенку.

На сегодняшний день используется целая группа лекарственных препаратов еще на этапе планирования беременности.

К ним относятся препараты, препятствующие агрегации тромбоцитов, антикоагулянты, полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, фолиевая кислота и витаминно-минеральные комплексы. Ту или иную терапию назначают в зависимости от формы и степени нарушения гемостаза индивидуально.

Лечение продолжается в течение всей беременности. В этом случае вероятность благополучного исхода беременности высока и при правильном и своевременном лечении достигает 95%.

Агрегационные факторы системы свертывания крови — раздела Кардиология

GP1BA (T-5C; Kozak sequence)
GP1BA (482C>T; Thr161Met; T161M; T145M)
ITGB3 (PIA1/PIA2; Leu33Pro; T1565C; HPA-1b)
JAK2 (V617F; c.1849G>T; p.Val617Ile )
SELPLG (M62I; 186G>A; Met62Ile)

 

Интерпретация результатов по теме теста

Склонность к повышенной коагуляции и формированию тромбов (тромбофилия) является основной причиной смертности и инвалидизации во многих развитых странах мира. Частота венозных тромбозов в общей популяции, согласно мировым данным, составляет 1-2 случая на 1000 населения ежегодно.

Читайте также:  Анализ на посев эякулята с определением чувствительности к антибиотикам

Наиболее значимыми и часто встречающимися наследственными дефектами в системе гемостаза, приводящими к тромбофилии, являются полиморфизмы в генах, влияющих на факторы свертывания крови, обусловленные функционированием тромбоцитов.

При наличии мутантных аллелей тромбоциты приобретают повышенную склонность к агрегации, что приводит к увеличению риска тромбообразования с дальнейшим развитием инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома и патологии беременности.

 

Ген GP1BA 

Кодирует 1β-субъединицу тромбоцитарного рецептора, за счет которого происходит взаимодействие тромбоцитов с повреждённой сосудистой стенкой, в том числе с повреждённой поверхностью атеросклеротической бляшки.

Это взаимодействие с разнообразными адгезивными белками субэндотелия, к которым относят фактор Виллебранда, коллаген и др., приводит к образованию в области повреждённых тканей конгломерата из тромбоцитов, и запускает дальнейшие этапы свертывания крови.

Агрегация тромбоцитов в месте образования атеросклеротической бляшки ведёт к закупорке кровеносного сосуда. Наличие мутантных аллелей способствует повышенной экспрессии гена и приводит к изменению кинетики адгезии тромбоцитов.

Повышение адгезии тромбоцитов особенно в сосудах, пораженных атеросклеротичеким процессом, увеличивает риск инфаркта миокарда и ишимической болезни сердца.          

 

Ген ITGB3 

Кодирует белок интегрин бета-3 – тромбоцитарный рецептор фибриногена, находящийся на мембранах тромбоцитов. Данный рецептор обеспечивает взаимодействие тромбоцитов с фибриногеном плазмы крови.

Наличие мутантного аллеля приводит к изменениям свойств рецептора фибриногена и повышению агрегации тромбоцитов.

Повышенная склонность к агрегации тромбоцитов может являться причиной увеличения риска развития тромбофилии, приводящей к различным сердечно-сосудистым патологиям: инфаркту миокарда, тромбоэмболии и раннему прерыванию беременности.

При наличии полиморфизма L33P T>C тромбоциты приобретают повышенную склонность к агрегации, повышая риск тромбообразования с его осложнениями в виде ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. Курение при наличии аллеля С увеличивает риск инфаркта миокарда в 13 раз. Наличие мутантного аллеля снижает эффективность применения аспирина при проведении антиагрегантной терапии.

 

Ген JAK2 

Кодирует белок – фермент янус-киназу – тирозинкиназу отвечающую за продукцию и формирование STAT- сигнала активации деления клетки. Белки STAT димеризуются и проникают в ядро, где с участием других белковых факторов индуцируют транскрипцию тех или иных генов.

Соматическая мутация V617F приводит к усилению сигнала от JAK2, ведущему к избыточной пролиферации того или иного ростка клеток.

Установлено, что мутация V617F встречается в 97% при истинной полицитемии, в 57% при эссенциальной тромбоцитемии и в 50% при идиопатическом миелофиброзе у 94,7% больных с хроническим МПЗ (миелопролиферативные заболевания), у 21,5% больных с тромбозами абдоминальных сосудов без МПЗ и у 4,8% больных с тромбозами церебральных вен без МПЗ. Соматическая мутация V617F гена JAK2 в значительной степени ассоциирована с потерей плода и потерей эмбриона.          

 

Ген SELPLG 

Кодирует Р-селектин лиганд гликопротеина – трансмембранный белок, находящийся на поверхности нейтрофилов, тромбоцитов, T-клеток, моноцитов и играющий важную роль в адгезии клеток к тромбоцитам или эндотелию. Полиморфизмы гена SELPLG приводят к снижению агрегации лейкоцитов с тромбоцитами и эпителиоцитами, что приводит к снижению уровня агрегации и уменьшению риска тромбозов.          

Информация для будущих родителей — полиморфизм генов (по данным обзоров литертуры)

Данная справка составлена по литературным данным и не является официальным медицинским документом.

Примерно 10% генов человека являются полиморфными, с частотой встречаемости полиморфизмов в популяции до 50% (например, глутататион_S трансфераза М1, GSTM1 один из ключевых ферментов, участвующих в детоксикации различных экзо- и эндогенных физических и химических агентов, полностью отсутствует в результате делеции во всех популяциях человека в среднем у 50% людей).

Основные же распространенные варианты генов возникают в результате однонуклеотидных замен в ДНК и, как правило, ведут к изменению активности ферментов, чаще уменьшению активности, вплоть до ее полного отсутствия, иногда – к более активной форме. Ферменты GSTM1, GSTT1, GSTP1 – ферменты, участвующие в детоксикации различных агентов.

Средние частоты встречаемости вариантов исследуемых генов в популяции:

  • GSTM1- наличие фермента фиксируется и в случаях гомозиготы дикого типа, и в случаях гетерозиготы. Если фермент отсутствует, значит оба аллеля делетированы – данный генотип встречается у 50-60% населения.
  • GSTT1 — наличие фермента фиксируется и вслучаях гомозиготы дикого типа, и в случаях гетерозиготы. Если фермент отсутствует, значит оба аллеля делетированы – данный генотип встречается у 10-20% населения. Вариант GSTM1(null), GSTT1(null) – частота встречаемости – 5-12%.
  • GSTP1 –однонуклеотидная замена A313G, приводящая к замене аминокислоты изолейцина на валин и несколько снижающая активность фермента.
  • AA – гомозигота дикого типа, частота встречаемости примерно 31%,
  • AG – гетерозигота, частота встречаемости примерно 62%,
  • GG – гомозигота, минорный вариант, частота встречаемости 7%.
  • MTHFR-  однонуклеотидная замена C677T, приводящая к  замене остатка цитозина в положении 677 на остаток тимина и уменьшению активности фермента для гомозиготных вариантов TT примерно на 50%. В результате нуклеотидной замены меняется последовательность аминокислот полипептидной цепи фермента, что делает его термолабильным, приводит к повышению уровня гомоцистеина в плазме крови носителей гомозиготной мутации из-за подавления его метаболизма (умеренной гипергомоцистеинемии). Риск возникновения венозного тромбоза у носителей гомозиготной мутации возрастает примерно в два раза. Фермент MTHFR  участвует в синтезе и метилировании ДНК.
  • При дефиците активности MTHFR рекомендуется применение витамина – фолиевой кислоты (режим применения по согласованию с врачом).
  • CC – гомозигота дикого типа, частота встречаемости до 50%.
  • CT – гетерозигота, частота встречаемости 36%-50%
  • TT – гомозигота, минорный вариант, частота встречаемости 10-14%.
  • CYP1A1- однонуклеотидная замена A4889G, приводящая к замене аминокислоты изолейцина в 462 позиции на валин, активность соотвествующего фермента арил гидрокарбон гидролазы увеличена.  Это фермент первой фазы детоксикации ксенобиотиков, во время которой образуются промежуточные электрофильные метаболиты с  токсическими свойствами.  При увеличенной каталитической активности  этого фермента высокореактивные продукты его метаболизма в большем, по сравнению с ферментом дикого типа, количестве присутствуют в организме. Данный фермент участвует в метаболизме веществ, содержащихся в табачном дыме (промежуточные продукты – фенол и различные эпоксиды),  а также женского полового гормона – эстрогена. Для носителей минорного варианта курение и выхлопные газы более токсичны, а гормонотерапию следует применять под медицинским контролем и с большей осторожностью, чем для носителей более распространенного варианта.
  • AA – гомозигота дикого типа, частота встречаемости 90%
  • AG —  гетерозигота, частота встречаемости 9%
  • GG-   гомозигота, минорный вариант, частота встречаемости 1%.
  • CYP2D6*4  (G>A)- также ген, кодирующий фермент первой фазы детоксикации. В результате однонуклеотидной замены G>A в гене активность соответствующего фермента не регистрируется, такой фенотип называется «медленный метаболизатор». У «медленных метаболизаторов» лекарственное средство – субстрат для данного фермента — накапливается в организме в высоких концентрациях, что приводит к появлению выраженных побочных эффектов, вплоть до интоксикации. В связи с этим для «медленных метаболизаторов» должен быть осуществлен тщательный подбор дозы лекарственного средства: доза должна быть меньше, чем для «активных» метаболизаторов. *Так называемые «быстрая» и «медленная» группы пациентов отличаются по показателям накопления и выведения химических соединений в 10-100 раз.**
  • CYP2D6  регулирует биотрансформацию  в организме более 20 % лекарственных средств (опиаты, b-блокаторы, антиаритмические препараты и антидепрессанты). Предполагают, что причиной более частого возникновения рака лёгкого у курящих «медленных» метаболизаторов по цитохрому CYP2D6 является их неспособность метаболизировать никотин (котинин). У лиц с генетически низким уровнем цитохрома CYP2D6 субстраты этого фермента – дебризохин, пергексилин, пропранолол, хинидин, дезипрамин – имеют очень длительный период полувыведения, что, следовательно, обусловливает высокую вероятность токсичности. Другие ксенобиотики действуют как ингибиторы этого фермента (метадон, декстропропоксифен) и, таким образом, увеличивают их токсичность (Приложение 1).
  • GG — гомозигота дикого типа, частота встречаемости 73%
  • GA —  гетерозигота, частота встречаемости 25%
  • AA —   гомозигота, минорный вариант, частота встречаемости 2%.
  • NAT2 – однонуклеотидная замена G590A, приводящая к замене аминокислоты аргинин в 197 позиции на глутамин и формированию фенотипа «медленного ацетилятора».  Фермент NAT2 катализирует ацетилирование ароматических и гетероциклических аминов и относится к ферментам II фазы биотрансформации ксенобиотиков. Принадлежность к «медленным ацетиляторам» является фактором риска гепатотоксичности изониазида и ряда других препаратов (Приложение 1).
  • GG — гомозигота дикого типа, частота встречаемости 54%
  • GA —  гетерозигота, частота встречаемости 36%
  • AA —   гомозигота, минорный вариант, частота встречаемости10%.

*В России необходимость фармакогенетического тестирования регламентирована приказом Минздрава еще в 2003 году.

** Увеличение эффективности действия лекарственных препаратов повышает и риск развития побочных эффектов. По данным Американской медицинской Ассоциации, в США в 1994 г. развитие побочных реакций явилось причиной госпитализации 2 млн. человек и 100.000 смертельных случаев. Побочные реакции на прием лекарственных препаратов занимают 4-6 места среди причин смерти в США.

Приложение 1. Примеры ограничения по применению лекарственных препаратов – субстратов CYP2D6  и NAT2 у «медленных метаболизаторов».

Тиоридазин – показания к применению- шизофрения, маниакально-депрессивный синдром – выявление «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6 – противопоказание для применения данного препарата Трициклические антидепрессанты и нейролептики – показания к применению – депрессии и психозы — выявление «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6 – необходимо начинать применение антидепрессантов и нейролептиков с минимальных доз. Атомоксетин — показания к применению – синдром гиперактивности и нарушения внимания у детей выявление «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6: допускается применение препарата только под контролем терапевтического лекарственного мониторинга (концентрация препарата в плазме крови). Не допускаются комбинации с пароксетином, флуоксегином, хинидином. Перексилина малеат — показания к применению – стенокардия напряжения — выявление «медленных» аллельных вариантов гена CYP2D6 – противопоказание для применения препарата.

Читайте также:  Анализ мочи на магний

Сульфасалазин — показания к применению – ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит — выявление «медленных» аллельных вариантов гена NAT2 – поддерживающая доза препарата не должна превышать 1,5 г/сутки.

Статья добавлена 27 марта 2013 г.

Патология системы гемостаза и ее влияние на репродуктивную функцию — OXY-center

ГЕМОСТАЗ (СИСТЕМА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ) – ЭТО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОТОРЫЙ ОБЕСПЕЧИВАЕТ ЖИДКОЕ СОСТОЯНИЕ КРОВИ ВНУТРИ СОСУДИСТОГО РУСЛА И ОДНОВРЕМЕННО ПРЕДОТВРАЩАЕТ КРОВОПОТЕРЮ ПРИ НАРУШЕНИИ ЦЕЛОСТНОСТИ СОСУДОВ.

ЭТОТ НЕПРЕРЫВНЫЙ ПРОЦЕСС БАЛАНСА МЕЖДУ ТРОМБОЗОМ И КРОВОТЕЧЕНИЕМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ И ДИНАМИЧЕСКОГО РАВНОВЕСИЯ РАЗЛИЧНЫХ КЛЕТОЧНЫХ И ПЛАЗМЕННЫХ ЭЛЕМЕНТОВ, А НАРУШЕНИЕ ЭТОГО РАВНОВЕСИЯ ПРИВОДИТ ЛИБО К ПОВЫШЕННОЙ КРОВОТОЧИВОСТИ, ЛИБО К ТРОМБОЗАМ.

Многие исследования и открытия в области гемостазиологии помогли пересмотреть причины, патогенез, концепцию лечения и профилактики важнейших осложнений беременности (синдром привычной потери плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гестозы, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения у беременных и в послеродовом периоде) [5].

Физиологические и патологические изменения в системе свертывания

Беременность – особенное состояние организма, при котором происходят существенные изменения гемостаза: на фоне гормональных перестроек меняется тонус сосудистых стенок, растет потенциал свертывающей системы крови, увеличивается объем циркулирующей крови.

Нарушение этого хрупкого равновесия в системе гемостаза на фоне беременности может привести к высокому риску развития тромботических осложнений, кровотечений и акушерских потерь [4].

Частота этих осложнений существенно возрастает при носительстве генетических дефектов системы гемостаза, объединенных термином «наследственная тромбофилия» (мутация в гене протромбина, Лейденовская мутация, дефицит АТ III, дефицит протеина С и S, дезагрегационная тромбоцитопатия и т. д.

), и при приобретенных формах нарушениях гемостаза (гипергомоцистеинемия, АФС, СКВ, метабо- лический синдром, варикозная болезнь вен и т. д.) [4].

Сравнительно недавно стала изучаться роль тромбофилии и в патогенезе развития нарушений имплантации плодного яйца, нарушений формирования маточно-плацентарного кровотока и, соответственно, в формировании гестозов («токсикозов») у беременных.

Таким образом, наличие тромбофилии представляет серьезный риск не только для исхода беременности, но и является угрозой жизни и здоровью беременной женщины и плоду [2]. Клинические проявления тромбофилий во время беременности очень многообразны. Но своевременное выявление, диагностика (комплекс включает в себя такие исследования, как генетический анализ, гомоцистеин, антифосфолипидные антитела, оценка функционального состояния тромбоцитов, коагулограмма) и правильная трактовка анамнеза и показателей позволяют диагностировать наличие тромбофилии и, соответственно, вовремя начать лечение для предотвращения осложнений (как акушерских, так и тромботических) [2].

Клинический пример 1:

«Пациентка А. 28 лет. Диагноз: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гете- розиготы F2, F13, ITGB3, FGB), состоявшийся тромбоз в анамнезе (ТЭЛА после кесарева сечения (КС) 2012 г.). Обратилась на малом сроке беременности. Ведение беременности на низкомолекулярных гепаринах (НМГ), антиагрегантах, симптоматической терапии. Мониторинг показателей гемостаза, допплера. Коррекция терапии по показателям. Плановое КС. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Классификации тромбофилий

Существует несколько классификаций тромбофилий. Тромбофилии подразделяют на врожденные и приобретенные:

  • Врожденные (генетические) тромбофилии связаны с нарушением структуры генов определенных белков, которые принадлежат к системе свертывания крови.
  • Приобретенные, или ситуационные, тромбофилии являются следствием возрастных изменений, оперативных вмешательств, травм, приема гормональных препаратов.

Также различают тромбофилии гематогенные и негематогенные: 1.

ГЕМАТОГЕННЫЕ:

  • обусловленные нарушением сосудисто-тромбоцитарного звена (тромбоцитоз, синдром «липких» тромбоцитов)
  • обусловленные аномалиями или дефицитом физиологических антикоагулянтов (дефицит антитромбина III, протеинов C и S)
  • обусловленные гиперпродукцией или аномалией факторов свертывающей системы крови (Лейденовская мутация, полиморфизм гена протромбина, гиперфибриногенемия)
  • связанные с нарушением системы фибринолиза (повышение в плазме уровня PAI-1, дефицит плазминогена)
  • метаболические (гипергомоцистеинемия)

2. НЕГЕМАТОГЕННЫЕ

  • гемореологические формы (замедление тока крови в местах сужения, турбулентное течение крови)
  • аутоиммунные и инфекционно-иммунные формы (антифосфолипидный синдром)
  • ятрогенные, в том числе медикаментозные формы (возникшие на фоне приема оральных контрацептивов, ЗГТ, цитостатиков, дексаметазона, операции на органах малого таза)

Методы диагностики тромбофилии

Диагностические мероприятия включают в себя:

  • Семейный анамнез (при наследственных тромбофилиях), анамнез сопутствующих заболеваний (при приобретенных), акушерский анамнез (синдром привычной потери плода – СППП, антенатальная гибель плода, тромботические осложнения во время беременности или в послеродовом периоде).
  • Данные лабораторных исследований (развернутая коагулограмма с определением уровня факторов свертывающей системы и физиологических антикоагулянтов, определение агрегационной способности тромбоцитов, диагностика полиморфизмов генов тромбогенности и фолатного цикла методом ПЦР).
  • Инструментальные методы (ультразвуковое исследование сосудов, в том числе оценка состояния маточного кровотока при планировании беременности и маточно-плацентарного кровотока при беременности, дуплексное сканирование сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эхокардиография и т. д.).

Немаловажным является своевременное выявление и диагностика других факторов риска осложненного течения беременности, которые могут усугублять проявления тромбофилии и ухудшать прогноз. К ним относятся инфекции, иммунные и эндокринные факторы, хромосомные аномалии, заболевания печени [3].

«Пациентка Д. 42 года.

Д-з: наследственная предрасположенность к тромбофилии (гетерозиготы F5, PAI-1, ITGA2, MTHFR677), СППП, возрастной фактор, латентный железодефицит. В анамнезе: роды – 2, замершие беременности на раннем сроке – 3. Обрати- лась после ЗБ. Проведены восстановительная терапия и дообследование, прегравидарная подготовка.

При наступлении беременности продолжена терапия: НМГ, фолиевая кислота, антиоксиданты, препараты железа. Срочные роды. Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ в течение 6 нед.).»

Своевременное выявление рисков тромботических осложнений, рисков патологии и угрозы вынашивания беременности позволяет правильно сформировать эффективные методы профилактики и лечения. При таком подходе терапия действует на основную причину заболевания, а не только купирует симптоматику [1].

Основные принципы терапии

Если генетическая предрасположенность к тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистемия и другие сочетанные формы тромбофилических рисков выявлены при обследовании, то успешное лечение и профилактика повторных осложнений возможны при условии раннего (предгравидарного) начала подготовки (так как патогенетические негативные эффекты тромбофилий начинают осуществляться с момента имплантации, инвазии трофобласта и плацентации), воздействия на патогенез (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия), а также дифференцированного индивидуального подхода к каждой пациентке в зависимости от формы тромбофилии и сопутствующей патологии [1].

Клинический пример 3:

«Пациентка В. 33 г. Д-з: наследственная предрас-положенность к тромбофилии (патологиче-ская гомозигота PAI-1, гетерозиготы интегрин а2, в3, FGB), первичное бесплодие, сочетанный фактор (ЭКО – 1 отрицательный результат, два криопереноса – отрицательный результат).

УЗИ с цветовым допплеровским картированием (ЦДК): гипоплазия эндометрия, нарушение показателей гемодинамики маточного кровотока. Обратилась для планирования криопереноса. Подготовка к криопереносу (НМГ, антиагреганты, антиоксиданты). Показатели на фоне лечения с положительной динамикой. Произведен криоперенос.

Получена беременность (бихориальная, биамниотическая двойня). Ведение беременности на НМГ, контроль показателей гемостаза. Коррекция назначений по показателям (На 5–6 нед. – ретрохориальная гематома (РХГ), на 20–21 нед. – нарушение гемодинамики маточно-плацентарного кровотока 1А степени). Плановое КС 35–36 нед.

Профилактика тромботических осложнений в послеродовом периоде (НМГ).»

Базовыми препаратами в процессе подготовки, ведения беременности и послеродового периода, конечно, являются противотромботические препараты – низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, а также фолиевая кислота в индивидуально подобранной дозировке и, по показаниям, вспомогательная терапия (препараты железа, антиоксиданты, препараты прогестерона, глюкокортикоиды) [3]. 

Список литературы:

1. Доброхотова Ю. Э., Щеголев А. А., Комраков В. Е. и др.; Под ред. Ю. Э. Доброхотовой, А. А. Щеголева. Тромботические состояния в акушерской практике. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 2. Макацария А. Д., Бицадзе В. О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. – М.: РУССО, 2001. – 704 с. 3. Мхеидзе Н. Э.

Клиническое значение выявления генетической и приоб- ретенной тромбофилии у беременных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе. – М., 2006. 4. Репина М. А., Сумская Г. Ф., Лапина Е. Н. Наследственные нарушения системы гемостаза и беременность. – СПб, 2008. 5. Физиология и патология гемостаза. Под ред. д. м. н. проф. Н.

И. Стуклова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.

Полиморфизмы генов гормонов репродуктивной сферы

Исследование поможет установить причину бесплодия центрального генеза, когда фертильная функция нарушена на уровне гипоталамо-гипофизарно-гонадной регуляции выработки половых гормонов и гаметогенеза (развитие половых клеток), как у мужчины, так и у женщины.

Гормоны репродуктивной сферы.

Все функции репродуктивной системы у мужчины и женщины — созревание яйцеклеток и сперматозоидов, овуляция, подготовка матки к имплантации зародыша, поддержание нормального течения беременности, процесс родов – всё подчинено строгому контролю в высших центрах регуляции.

Читайте также:  Как определить аутоиммунный полиэндокринный синдром

Гипоталамус отдает команды-сигналы в гипофиз. Гипофиз — регулирует функции половых желез, вырабатывающих гаметы (половые клетки). Вся система работает с помощью специфических гормонов – гормонов репродуктивной сферы.

У мужчин

  • Лютеинизирующий гормон (ЛГ) является стимулом для выработки мужских половых гормонов, и важнейшего из них — тестостерона. Без него невозможен нормальный сперматогенез нормальное формирование половых органов и полового поведения.
  • Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – регулятор формирования и работоспособности семенных канатиков, выработки сперматозоидов.

У женщин

Фолликулостимулирующий гормон ФСГ) стимулирует  рост фолликулов и является важным условием поддержания менструального  цикла. Под влиянием лютеинизирующего гормона  (ЛГ) у женщин происходит созревание яйцеклетки и овуляция.

После овуляции под воздействием  гонадотропинов из фолликула формируется желтое тело. ФСГ и ЛГ управляют выработкой женских половых  гормонов — эстрадиола, эстриола и эстрона, ответственных за женский образ.

  Эти же гормоны ежемесячно готовят женщину к беременности – меняется  эндометрий, маточные трубы, тонус шейки матки.

Любой сбой в этой сложной центральной регуляторной цепи может привести к серьезным репродуктивным последствиям, вплоть до бесплодия.

Генетические факторы, контролирующие центральную эндокринную регуляцию, хорошо изучены. Картированы гены, изучены мутации в них, приводящие к сбоям, и связь этих мутаций с определенными клиническими проявлениями.

      
Справка. Полиморфизм,     генетический полиморфизм – генетическая изменчивость, проявление     множественных форм одного и того же     гена в популяции.  
       

Полиморфизмы гена LHB (ген β1-цепи лютеинизирующего гормона). Ген LHB кодирует функции лютеинизирующего гормона.

Помимо нормального гена LHB в популяции встречается еще 2 аллельных варианта этого гена (полиморфизмы), которые ассоциированы с различным уровнем нарушения репродукции у мужчин и женщин.

У женщин полиморфизмы приводят к нарушениям менструального цикла, сдвигам начала пубертатного созревания, появлению синдрома поликистоза яичников, бесплодию и невынашиванию беременности. У мужчин — недостаточное пубертатное развитие, причем отмечалась задержка роста и уменьшение массы тестикулов.

Полиморфизмы гена FSHB (ген β1-цепи фолликулостимулирующего гормона) ассоциированы с ФСГ-недостаточностью. У женщин с ФСГ-недостаточностью в период полового созревания обнаруживается первичная аменорея, нерегулярный менструальный цикл, в зрелом возрасте – бесплодие. Однако такие женщины успешно лечатся экзогенным ФСГ.

  • Недостаточность ФСГ у мужчин вызывает олигоазооспермию, при этом концентрация тестостерона в крови сохраняется на нормальном уровене.
  • Полиморфизмы гена KITLG –ассоциированы у мужчин, в том числе, и с развитием тестикулярного рака.
  • Метод исследования
  • Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Задать вопрос

Специальной подготовки пациента не требуется.

Задать вопрос

Задать вопрос

Интегрин бета-3 (бета субъединица рецептора фибриногена тромбоцитов) (ITGB3). Выявление мутации T1565C (Leu59Pro)

Маркер связан с изменением свойств рецептора фибриногена и изменением агрегации тромбоцитов.

Исследуется для выявления генетической предрасположенности к тромбоцитопении у новорождённых, посттрансфузионной сыпи, инфаркту миокарда, тромбоэмболии, раннему прерыванию беременности, аутизму.

Имеет значение при определении риска переломов тазобедренных суставов, особенно у женщин в постменопаузе и на фоне применения гормональной заместительной терапии. Информативен при оценке эффективности терапии аспирином (его антиагрегантного свойства).

ITGB3    OMIM +173470

17q21.32 

Ген ITGB3 кодирует белок интегрин бета-3 (ITGB3) – мембранный гликопротеин, известный как тромбоцитарный гликопротеин IIIа (platelet glycoprotein GPIIIa). На мембране тромбоцитов GPIIIa образует комплекс с GPIIb (альфа-субъединица, кодирующаяся геном ITGA2B), представляющий собой тромбоцитарный рецептор фибриногена.

Участок ДНК гена ITGB3, где происходит замена тимина (T) на цитозин (С) в позиции 1565, обозначается как генетический маркер T1565C. В результате такой замены меняются биохимические свойства белка GPIIIa, в котором аминокислота лейцин замещается на пролин в позиции 59 (Leu59Pro).

Частота встречаемости аллеля С в европейской популяции составляет 13 %.

  • Тромбоэмболия
  • Инфаркт миокарда
  • Раннее прерывание беременности
  • Аутизм
  • Тромбоцитопения у новорождённых
  • Посттрансфузионная пурпура

Система гемостаза представляет собой совокупность биохимических процессов, обеспечивающих жидкое состояние крови, поддержание её нормальных реологических свойств (вязкости), предупреждение и остановку кровотечений.

В нее входят факторы свёртывающей, естественной противосвертывающей и фибринолитической систем крови. В норме процессы в ней уравновешены, что обеспечивает жидкое состояние крови.

Смещение этого равновесия вследствие внутренних или внешних факторов может повышать риск кровотечений и тромбообразования.

При повреждении стенки сосуда активируется процесс свертывания крови. Тромбоциты агрегируют (слипаются) и закрывают поврежденный участок на самом начальном этапе тромбообразования.

Агрегация происходит благодаря присутствию на поверхности тромбоцитов интегриновых рецепторов, представляющих собой трансмембранные гетеродимерные комплексы, взаимодействующие свнеклеточным матриксоми передающие различные межклеточные сигналы.

Ген ITGB3 кодирует белок бета-3-интегрин (ITGB3) – мембранный гликопротеин, известный как тромбоцитарный гликопротеин IIIа (platelet glycoprotein GPIIIa).

На мембране тромбоцитов GPIIIa образует комплекс с GPIIb, представляющий собой тромбоцитарный рецептор фибриногена, а также фактора Виллебранда и фибронектина.

При повреждении стенки сосуда тромбоциты, благодаря присутствию на мембране данного рецептора, взаимодействуют с фибриногеном плазмы крови, в результате чего происходит их агрегация и формируется тромб.

Участок ДНК гена ITGB3, в котором тимин (T) может замещаться на цитозин (С) в позиции 1565, обозначается как генетический маркер T1565C. Аллель Т достаточно широко распространен в европейской популяции и встречается у 13 %. В результате меняются биохимические свойства белка GPIIIa, где происходит замещение аминокислоты лейцина на пролин в позиции 59 (Leu59Pro).

Рецептор IIb/IIIa играет важную роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний. Тромбоциты носителей аллеля С имеют повышенную склонность к агрегации, что может являться причиной увеличения риска тромбообразования, приводящего к сердечно-сосудистой патологии (инфаркту миокарда), тромбоэмболии и раннему прерыванию беременности вследствие тромботического поражения плаценты.

  • Было показано увеличение частоты аллеля С в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 60 лет, в два раза по сравнению с контрольной группой.
  • Полиморфизм ITGB3 также ассоциирован с синдромами иммунных разрушений тромбоцитов, особенно с неонатальной тромбоцитопенией и аллоиммунной посттрансфузионной пурпурой.
  • При изучении полиморфизма гена ITGB3 в группе здоровых мужчин, некурящих студентов-медиков в возрасте от 21 до 24 лет, было обнаружено, что аллель С ассоциирован с повышенной выработкой тромбина и нарушением антитромботического действия аспирина на месте микрососудистых травм.
  • У пациентов с генотипом Т/С и С/С эффективность применения в качестве антиагрегантов такого препарата, как аспирин, снижена.

Анализ полиморфизма гена ITGB3 по маркеру T1565C у 9 233 случайно выбранных человек, из которых 267 наблюдались в течение 25 лет у врача, после перелома шейки бедра показал, что лица, гомозиготные по аллелю С (генотип С/С), имели в 2 раза выше риск перелома бедра по сравнению с генотипом Т/Т. При этом риск был особенно повышен у женщин в постменопаузе, у которых отношение рисков составило 2,6 после поправки на возраст наступления менопаузы и на применение заместительной гормональной терапии.

Выявив генотип по данному маркеру, можно оценить вероятность генетической предрасположенности к инфаркту миокарда, тромбоэмболии и провести соответствующие профилактические мероприятия, также можно использовать результаты исследования для оценки эффективности терапии аспирином.

Оценка генотипа по маркеру:

  • Т/Т – нормальная агрегационная способность тромбоцитов
  • Т/С – агрегационная способность тромбоцитов умеренно повышена
  • С/С – агрегационная способность тромбоцитов высокая

Результаты исследования должен интерпретировать врач в комплексе с другими генетическими, анамнестическими, клиническими и лабораторными данными.

  • Генетический риск развития тромбофилии (расширенный)

Для данного маркера не существует понятия «норма» и «патология», т. к. исследуется полиморфизм гена.

  • Венозная кровь 
  • Буккальный (щечный) эпителий 

до 5 суток

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

Тип На дому В центре Самостоятельно
Буккальный (щечный) эпителий да да
Венозная кровь да да

На дому: возможно взятие биоматериала сотрудником мобильной службы.

В диагностическом центре: взятие, либо самостоятельный сбор биоматериала осуществляется в диагностическом центре.

Самостоятельно: сбор биоматериала осуществляется самим пациентом (моча, кал, мокрота и т.п.).

Другой вариант – образцы биоматериала предоставляет пациенту врач (например, операционный материал, ликвор, биоптаты и т.п.).

После получения образцов пациент может как самостоятельно доставить их в диагностический центр, так и вызвать мобильную службу на дом для передачи их в лабораторию.

  • Lefkovits, J., Plow, E. F., Topol, E. J. Platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors in cardiovascular medicine. New Eng. J. Med. 332: 1553-1559, 1995.
  • Weiss, E. J., Goldschmidt-Clermont, P. J., Grigoryev, D., Yin, Y., Kickler, T. S., Bray, P. F. A monoclonal antibody (SZ21) specific for platelet GPIIIa distinguishes PlA1 from PlA2. Tissue Antigens 46: 374-381, 1995.
  • Undas, A., Brummel, K., Musial, J., Mann, K. G., Szczeklik, A. Pl(A2) polymorphism of beta-3 integrins is associated with enhanced thrombin generation and impaired antithrombotic action of aspirin at the site of microvascular injury. Circulation 104: 2666-2672, 2001. 
  • Tofteng, C. L., Bach-Mortensen, P., Bojesen, S. E., Tybjaerg-Hansen, A., Hyldstrup, L., Nordestgaard, B. G. Integrin beta-3 leu33-to-pro polymorphism and risk of hip fracture: 25 years follow-up of 9233 adults from the general population. Pharmacogenet. Genomics 17: 85-91, 2007.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *