Как выявить тромбоэмболию легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии – это, пожалуй, самое опасное неотложное состояние, возникающее в результате окклюзии легочной артерии либо ее ветвей тромботическими массами. Данное осложнение приводит к жизнеугрожающим нарушениям, а именно к острой правожелудочковой недостаточности. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500.000 случаев ТЭЛА.

Риск развития данного осложнения возрастает вдвое у лиц, находящихся в стационаре. Например, согласно статистическим данным, среди госпитализированных больных частота ТЭЛА достигает 0,5%. В общем, смертность при тромбоэмболии легочной артерии достигает примерно 30%.

Несмотря на это, на сегодняшний день, используя своевременную диагностику и адекватное лечение, можно уменьшить смертность прогностически до 2-8%.

Классическая клиническая картина тромбоэмболия легочной артерии включает следующие симптомы:

  • боли за грудиной;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • цианоз верхней половины туловища (лицо и шея);
  • поднятие температуры;
  • гипотензия;
  • кровохарканье (в редких случаях).

Для верификации диагноза «Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)» проводится ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ сердца, ангиопульмонография. Лечение ТЭЛА включается два этапа терапии: консервативный (тромболитическая и инфузионная) и хирургический (тромбэмболэктомия из легочной артерии).

Врачи Юсуповской больницы имеют огромный стаж в лечении различный осложнений, потенциально неблагоприятных для жизни человека, в том числе и тромбоэмболии легочной артерии.

Каждому пациенту, обратившемуся за профессиональной медицинской помощью, гарантирована бесплатная консультация от ведущих специалистов клиники, беспрерывное наблюдение во время курса терапии и в период восстановления организма после болезни.

Терапевтический стационар оснащен современной медицинской аппаратурой, благодаря которой стало возможным своевременная диагностика самых тяжелых заболеваний.

Как выявить тромбоэмболию легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска

Факторы риска тромбоэмболия легочной артерии подразделяют на две группы: связанные с пациентом и внешние. Как правило, первая группа является постоянной, а вторая – временной. Также, в зависимости от вероятности развития ТЭЛА при наличии того или иного фактора предрасполагающие факторы делят на три группы: высокого, умеренного и низкого риска.

Несмотря все вышесказанное, среди основных причин возникновения ТЭЛА выделяют следующие:

  • перелом шейки бедра;
  • эндопротезирование тазобедренного и коленного сустава;
  • обширная хирургическая операция или травма;
  • хроническая сердечная и дыхательная недостаточность;
  • ограничение движений в положении сидя (длительные авиаперелеты, поездки на автомобилях);
  • злокачественные новообразования;
  • гормонотерапия и прием оральных контрацептивов;
  • сепсис;
  • ожирение;
  • беременность и послеродовое состояние;
  • варикозное расширение вен;
  • врожденная или приобретенная тромбофилия.

Тромбоэмболия легочной артерии: классификации

В патогенезе тромбообразования непосредственная роль отводится гиперкоагуляции, замедлению тока крови, повреждение внутренней поверхности сосудистой стенки. Согласно современной классификации, тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 — I26.0) бывает:

  • массивная (тромб находится в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
  • эмболия сегментарных, долевых ветвей;
  • эмболия мелких ветвей.

В зависимости от объема поражения и вовлечения кровеносного бассейна при ТЭЛА выделяют следующие формы:

  • малую – поражено менее 25% легочных сосудов;
  • субмассивную – поражение сосудов легких составляет от 30-50%;
  • массивную – поражение сосудов составляет более 50%;
  • смертельную – поражаются более 75% сосудов в легких.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и признаки

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от скорости развитии тромбоэмболии, степени возникших нарушений кровоснабжения легочной ткани, размера тромба и объема вовлеченных сосудов в патологический процесс. Для ТЭЛА, в 90% случаев, характерен ряд классических синдромов:

  • Сердечно-сосудистый: гипотензия, тахикардия, внезапные сильные боли за грудиной, набухание и пульсация шейных вен, головокружение, судороги, рвота, психомоторное возбуждение, гемипарезы;
  • Легочно-плевральный: одышка, ощущение нехватки воздуха, цианоз, кровохарканье, повышение температуры;
  • Абдоминальный – острая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, парез кишечника;
  • Иммунологический – плеврит, пульмонит, уртикароподобная сыпь на коже).

Тромбоэмболия легочной артерии: последствия

Развитие острой ТЭЛА может стать причиной остановки сердца и внезапной смерти.

Наличие у пациента коморбидных кардиоваскулярных заболеваний значительно снижают компенсаторные механизмы сердечно-сосудистой системы и, соответственно, ухудшают прогноз.

При тромбоэмболии легочной артерии прогноз для жизни, принимая во внимание своевременную диагностику, в общем благоприятный. Правильно подобранная антикоагулянтная терапия снижает риск рецидивов болезни вдвое.

Как выявить тромбоэмболию легочной артерии

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Главной задачей в диагностике ТЭЛА является поиск месторасположения тромба или тромбов в легочных сосудах. Также, доктор оценивает степень и выраженность области поражения кровеносного русла, сопутствующие нарушения гемодинамики.

Благодаря наличию специального сосудистого отделения в Юсуповской больнице, в котором все специалисты работают только на высокотехнологичном оборудовании, диагностика ТЭЛА, на сегодняшний день, не представляет никаких проблем. Всем пациентам с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии назначают:

  • Рентгенографию органов грудной клетки;
  • ЭКГ;
  • Эхокардиографию с допплерографией;
  • Сцинтиграфию легких – определение легочного кровотока;
  • Ангиопульмонографию – определение точной локализации тромба;
  • УЗИ-диагностику вен нижних конечностей, контрастную флебографию.

Все пациенты с массивной ТЭЛА должны проходить лечение в кардиореанимации, для проведения ежечасного мониторинга пациента.

В раннем периоде заболевания показано назначение тромболитической терапии с целью максимально быстрого растворения тромба и восстановления кровотока в легочной артерии.

В дальнейшем для предупреждения рецидивов ТЭЛА проводится гепаринотерапия. При явлениях инфаркт-пневмонии назначается антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативной медикаментозной терапии проводят тромбэмболэктомию (удаление тромба). Как альтернативу этому виду хирургической коррекции могут использовать катетерную фрагментацию тромба. С целью предупреждения рецидивов ТЭЛА необходимо соблюдать строго постельный режим.

В сложенном коллективе Юсуповской больницы работают специалисты только высокой категории. Многие имеют опыт работы более 10 лет.

Каждый врач клиники постоянно усовершенствуется в своей специализации, проходит курсе и посещает международные конференции.

Благодаря сотрудничеству с европейскими клиниками в Юсуповской больнице используют новейшие методики лечения тромбоэмболии легочной артерии. Для записи на прием звоните по телефону, указанному на сайте.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Единственным характерным для ТЭЛА является симптом Вестермарка: расширение корня лёгкого и обеднение лёгочного рисунка в зоне поражения, но он наблюдается лишь в 5% случаев.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Сцинтиграфия информативна в 87% случаев. Она демонстрирует дефекты перфузии эмболического генеза – с чёткой очерченностью, треугольной формой и расположением, соответствующим зоне кровоснабжения поражённого сосуда (доля, сегмент). При окклюзии мелких ветвей лёгочной артерии диагностическая ценность снижается.

Читайте также:  Сдать анализ крови на антитела к Yersinia enterocolitica (03, 09)

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.

Тем не менее, при жизни диагноз правильно устанавливается только у 34% больных. В то же время, в 9% случаев имеет место её гипердиагностика.

Тромбоэмболия легочной артерии

  • Версия для печати
  • Скачать или отправить файл
  • Утверждено
  • на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
  • Министерства здравоохранения Республики Казахстан
  • протокол № 10 от «04» июля 2014 года
  1. ТЭЛА — окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови. [3]
  2. I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
  3. Название протокола: Тромбоэмболия легочной артерии
  4. Код протокола:
  5. Код по МБК-10:
  6. I26 Легочная эмболия
  7. I26.0 Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
  8. I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце
  9. Cокращения, используемые в протоколе:
  10. pro BNP N-концевой фрагмент натрийуретического пептида
  11. АЛТ алатаминотрансфераза
  12. АСТ аспартатаминотрансфераза
  13. ВПС вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
  14. ИВЛ искусственная вентиляция легких
  15. КУСГ компрессионная ультрасонография
  16. ЛА легочная артерия
  17. ЛДГ лактатдегидрогеназа
  18. МВ-КФК МВ фракция креатинкиназы
  19. МДКТ мультидетекторная компьютерная томография
  20. МНО международное нормализованное отношение
  21. НМГ низкомолекулярный гепарин
  22. НПВ нижняя полая вена
  23. НФГ нефракционный гепарин
  24. ОДКТ однодетекторная компьютерная томография
  25. ПДКВ положительное давление в конце выдоха
  26. ПНПГ правая ножка пучка Гиса
  27. СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

  • ТГВ тромбоз глубоких вен
  • ТЛТ тромболитическая терапия
  • ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
  • ЧП ЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
  • ЭКГ электрокардиография
  • ЭхоКГ эхокардиография
  • ЯМРТ ядерно-магнитная резонансная томография
  • Дата разработки протокола: 2014 год.
  • Категория пациентов: взрослые пациенты, страдающие ТЭЛА
  • Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи, ангиохирурги, кардиохирурги, интервенционные кардиологи, врачи функциональной диагностики, онкологи.
  1. Клиническая классификация ТЭЛА:
  2. ТЭЛА высокого риска ранней смертности
  3. ТЭЛА невысокого риска ранней смертности:
  4. • промежуточный риск
  5. • низкий риск

Таблица 1. Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА

Риск ранней смертности при ТЭЛА Маркеры риска Стратегия лечения
Клинические (шок или гипотония) Дисфункция правого желудочка Миокардиальное повреждение
Высокий + (+)* (+)* Тромболизис или эмболэкто мия
Невысокий Промежуточный + + Госпитализация
+
+
Низкий Ранняя выписка или лечение на дому

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

  • Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий  
  • Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
  • • общий анализ крови;
  • • определение количественного Д-димера в плазме крови;
  • • ЭКГ;
  • • ЭхоКГ;
  • • Рентгенография органов грудной клетки.
  • Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (после выписки из стационара):
  • • дуплексное сканирование периферических сосудов;
  • • КТ с ангиопульмонографией или МРТ;
  • • коагулограмма.
  • Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не предусмотрено
  • Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
  • Обоснование назначений и кратность указаны в Приложении 2.
  • • общий анализ крови;
  • • общий анализ мочи;
  • • определение количественного Д-димера в плазме крови;
  • • определение СРБ в сыворотке крови;
  • • определение ЛДГв сыворотке крови;
  • • определение сердечного тропонина в сыворотке крови;
  • • коагулограмма;
  • • определение МВ-КФК в сыворотке крови;
  • • ЭКГ;
  • • ЭхоКГ;
  • • дуплексное исследование сосудов;
  • • КТ с ангиопульмонографией (МДКТ) или ЯМРТ;
  • • катетеризация правых отделов сердца с ангиопульмонографией;

• рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции).

  1. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
  2. • электролиты крови;
  3. • общий белок и фракции;
  4. • определение мочевины в сыворотке крови;
  5. • определение креатинина в сыворотке крови и скорость клубочковой фильтрации;
  6. • определение АСТ, АЛТ, билирубина (общего, прямого) в сыворотке крови;
  7. • определение липидного спектра;
  8. • определение МНО в плазме крови;
  9. • иммунограмма;
  10. • онкомаркеры в крови;
  11. • гормоны щитовидной железы;
  12. • суточное мониторирование ЭКГ;
  13. • ЧП ЭхоКГ;
  14. • УЗИ органов брюшной полости;
  15. • УЗИ щитовидной железы.
  16. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
  17. • ЭКГ;
  18. • ЭхоКГ;

• определение количественного Д-димера в плазме крови.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Клиника ТЭЛА включает широкий диапазон состояний: от почти бессимптомного течения до внезапной смерти. В качестве классических вариантов течения заболевания в клинике ТЭЛА выделяют пять клинических синдромов.

  • Основные клинические синдромы при ТЭЛА:
  • Кардиальный синдром:
  • • острая недостаточность кровообращения;
  • • обструктивный шок;
  • • синдром острого легочного сердца;
  • • подобная стенокардии боль;
  • • тахикардия.
  • Легочно-плевральный синдром:
  • • одышка;
  • • кашель;
  • • кровохарканье;
  • • гипертермия.
  • Церебральный синдром:
  • • потеря сознания;
  • • судороги.
  • Почечный синдром:
  • • олиго -анурия.
  • Абдоминальный синдром:

• боль в правом подреберье.

Оценка клинической вероятности развития ТЭЛА основывается на жалобах, анамнезе и клинике (Таблица 2).

Таблица 2. Правила клинического прогнозирования ТЭЛА (шкалыWells и Женевская)

Женевская шкала Шкала Wells
Переменные Оценка Переменные Оценка
  1. Предрасполагающие факторы:
  2. — возраст старше 65лет;
  3. — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
  4. — операция либо травма давностью не более 1 мес;
  5. — рак;
  • +1
  • +3
  • +2
  • +2
  1. Предрасполагающие факторы:
  2. — ранее перенесенные ТГВ или ТЭЛА;
  3. — недавно перенесенная операция или иммобилизация;
  4. — рак.
  • +1,5
  • +1,5
  • +1
  1. Симптомы:
  2. — дискомфорт (боль) в одной из нижних конечностей;
  3. — кровохарканье.
+3 +2 Симптомы: — кровохарканье. +1
  • Клинические признаки:
  • -частота сердечных сокращений:
  • 75-94 уд. в мин
  • > 96 уд. в мин -боль при пальпации глубоких вен нижней конечности и односторонний отек
+3 +5 +4
  1. Клинические признаки:
  2. -частота сердечных сокращений:
  3. >100 уд. в мин
  4. -клинические признаки ТГВ -заключение врача: альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА
+1,5 +3 +3
  • Клиническая вероятность (общее количество баллов):
  • — низкая;
  • — средняя;
  • — высокая.
  1. 0-3
  2. 4-10
  3. ≥11
  • Клиническая вероятность (общее количество баллов):
  • — низкая;
  • — средняя;
  • — высокая.
  • Клиническая вероятность:
  • -наличие ТЭЛА вероятно;
  • -наличие ТЭЛА маловероятно.
  1. 0-1
  2. 2-6
  3. ≥7
  4. >4
  • Физикальное обследование:

Тэла – современная классификация, диагностика, прогноз, лечение и профилактика рецидивов

Название тромбоэмболия состоит из двух слов. Эмболия – это закупорка сосуда пузырьком воздуха, клеточными элементами и т. д. Таким образом, тромбоэмболия означает закупорку сосуда именно тромбом.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – окклюзия ствола или основных ветвей легочной артерии частичками тромба, сформировавшимися в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и занесенными в легочную артерию с током крови.

Сегодня тромбоэмболия легочной артерии считается осложнением некоторых соматических заболеваний, послеоперационных и послеродовых состояний. Смертность от данного тяжелейшего осложнения очень высока, и занимает третье место среди самых частых причин летального исхода среди населения, уступая первые две позиции сердечно-сосудистым и онкологическим патологиям.

Основным источником ТЭЛА является тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей или малого таза, поэтому ТГВ и ТЭЛА в настоящее время объединяют в понятие «венозный тромбоэмболизм» (ВТЭ).

ТЭЛА – одна из наиболее частых причин внезапной смерти.

В отсутствие лечения уровень смертности при ТЭЛА составляет 20-30%, тогда как благодаря своевременному проведению терапии этот показатель снижается до 5%

Характеристика симптомов ТЭЛА

Одним из главных симтомов ТЭЛА является одышка, возникающая без каких-либо предварительных признаков, при этом явные причины появления тревожного симптома отсутствуют. Одышка возникает на вдохе, причем может присутствовать постоянно.

Помимо одышки ТЭЛА характеризует увеличение частоты сердечных сокращений от 100 ударов в минуту и выше. Артериальное давление сильно падает, причем степень уменьшения обратнопропорциональна степени тяжести заболевания.

То есть, чем ниже артериальное давление, тем массивнее патологические изменения, вызванные тромбоэмболией легочной артерии.

Болевые ощущения характеризуются значительной полиморфностью, и зависят от степени тяжести тромбоэмболии, объема пораженных сосудов и степени общепатологических нарушений в организме.

Например, закупорка ствола легочной артерии при ТЭЛА повлечет за собой развитие болей за грудиной, которые имеют острый, разрывающий характер. Такое проявление болевого синдрома определяется сдавлением нервов в стенке закупоренного сосуда.

Читайте также:  Жизнь БЕЗ рака - Шейка матки: лабораторно- диагностический комплекс для раннего выявления онкологии шейки матки

Другой вариант болей при тромбоэмболии легочной артерии – подобные стенокардическим, когда развивается сдавливающие, разлитые боли в области сердца, которые могут иррадиировать в руку, лопатку и т. д.

При развитии осложнения ТЭЛА в виде инфаркта легкого, боль локализуется во всей грудной клетке, причем усиливается при совершении движений (чихание, кашель, глубокое дыхание).

Реже боль при тромбоэмболии локализована справа под ребрами, в области печени.

Недостаточность кровообращения, развивающаяся при тромбоэмболии, может спровоцировать развитие мучительной икоты, пареза кишечника, напряжение передней стенки живота, а также выбухание крупных поверхностных вен большого круга кровообращения (шеи, ног и т. д. ).

Кожа приобретает бледный цвет, причем может развиваться серый или пепельный отлив, посинение губ присоединяется реже (в основном при массивной тромбоэмболии легочной артерии). В некоторых случаях можно выслушать сердечный шум в систолу, а также выявить галопирующую аритмию.

При развитии инфаркта легкого, как осложнения ТЭЛА, может наблюдаться кровохарканье примерно у 1/3 – 1/2 больных, в сочетании с резкой болезненностью в груди и высокой температурой. Температура держится от нескольких суток до полутора недель.

Тяжелая степень тромбоэмболии легочной артерии (массивная) сопровождается нарушения мозгового кровообращения с симптомами центрального генеза – обмороками, головокружениями, судорогами, икотой или коматозным состоянием. В некоторых случаях к нарушениям, вызванным тромбоэмболией легочной артерии, присоединяются симптомы острой почечной недостаточности.

Описанные выше симптомы не являются специфичными именно для ТЭЛА, поэтому для постановки правильного диагноза важно собрать всю историю болезни, обратив особое внимание на наличие патологий, ведущих к тромбозам сосудов.

И все же главные симтомы — развитие одышки, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), учащением дыхания, болями в области груди.

Все остальные симптомы необходимо рассматривать в совокупности, учитывая наличие тромбоза глубоких вен или перенесенного инфаркта, которые должны поставить врача и близких родственников больного в позицию настороженности относительно высокого риска развития тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время в кардиологии приняты две классификации ТЭЛА. По классификации Европейского общества кардиологов (ESC, 2008) выделяют ТЭЛА высокого и невысокого (промежутоного и низкого) риска.

Классификация Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) предполагает следующие виды ТЭЛА: массивная, субмассивная и низкого риска.

Эти классификации по многим критериям пересекаются: например, массивная ТЭЛА соответствует ТЭЛА высокого риска, субмассивная – ТЭЛА промежуточного риска. Безусловно, наиболее высокий уровень летальности – более 15% – характерен для пациентов с массивной ТЭЛА.

Главным клиническим критерием, на основании которого дифференцируют больных массивной ТЭЛА, является системная гипотония (уровень систолического АД ≤90 мм рт. ст. либо снижение его на ≥40 мм рт. ст.

по сравнению с обычным), к диагностическим критериям относятся также кардиогенный шок, внезапная остановка кровообращения, признаки дисфункции правых отделов сердца, повышение сывороточных уровней сердечных тропонинов.

Однако пациенты с массивной ТЭЛА встречаются в клинической практике нечасто – в 5-10% случаев.

Основным дифференциально диагностическим критерием субмассивной ТЭЛА считается наличие острой перегрузки правых отделов сердца, которая проявляется в виде дисфункции правого желудочка и определяется при использовании таких визуализирующих методик, как эхокардиография (ЭхоКГ) или компьютерная томография (КТ). Повышение уровня маркеров некроза миокарда, прежде всего тропонинов, также является одним из важных маркеров субмассивной ТЭЛА. При отсутствии вышеперечисленных маркеров говорят о ТЭЛА низкого риска, которая чаще всего и встречается в клинической практике.

Алгоритм диагностики массивной ТЭЛА достаточно лаконичен, поскольку тяжесть состояния пациентов диктует необходимость установления диагноза в кратчайшие сроки. Центральным диагностическим методом в этом алгоритме является мультиспиральная КТ.

В качестве альтернативного и в то же время скринингового метода следует рассматривать ЭхоКГ. Эхокардиографическими признаками ТЭЛА являются следующие:

  • признак Мак-Коннелла (акинезия свободной стенки правого желудочка при нормальном движении верхушки сердца),
  • признак «60/60» (время ускорения – AccTime – в легочной артерии

Хирург рассказывает о тромбоэмболии легочной артерии и рисках при COVID-19

Тромбоэмболия, или ТЭЛА, — это внезапная остановка кровотока в ветви легочной артерии из-за закупорки ее кровяным сгустком (тромбом). О факторах риска, в том числе при COVID-19, рассказывает к. м. н., доцент, сосудистый хирург Юрий Небылицин.

Тромбоэмболия легочной артерии — это не самостоятельное заболевание. Ее вызывает отрыв венозного тромба, который, как правило, формируется в венах нижних конечностей и/или венах малого таза. В результате нарушаются работа сердца, легочный кровоток и газообмен, и это может привести даже к летальному исходу.

Клинические проявления очень разные, могут напоминать заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Клиническая картина будет зависеть от:

  • уровня пораженного сосуда;
  • формы заболевания (клинической тяжести);
  • времени с начала заболевания;
  • наличия сопутствующей патологии;
  • компенсаторных способностей организма.

К сожалению, из-за того, что в большинстве случаев клинические проявления неспецифичны, ранняя диагностика заболевания бывает затруднена.

Классически ТЭЛА развивается очень быстро. Пациенты при этом жалуются на внезапную нехватку воздуха, одышку, боли в груди, набухание шейных вен, синюшность (цианоз) лица, общую слабость, учащенное сердцебиение, кашель, кровохарканье, падение артериального давления.

Основными факторами риска развития тромбозов и венозных тромбоэмболических осложнений являются:

  • генетическая предрасположенность: речь о повышенной свертываемости крови (тромбофилии). Настороженность должна присутствовать в отношении пациентов до 40 лет с эпизодами «беспричинного» веноз­ного тромбоза, а также если венозные тромбозы случались у близких родственников;
  • тяжелые травмы нижних конечностей;
  • онкологические заболевания;
  • большое хирургическое вмешательство;
  • длительный постельный режим;
  • пожилой возраст;
  • беременность;
  • прием контрацептивов;
  • нарушения ритма, в особенности фибрилляция предсердий;
  • избыточная масса тела;
  • установка центральных катетеров;
  • варикозная болезнь нижних конечностей.

Действительно, у пациентов с инфекцией COVID-19, особенно при тяжелом течении, отмечаются венозные тромбоэмболические осложнения.

У данных пациентов есть факторы риска:

  • инфекция;
  • дыхательная недостаточность;
  • длительный постельный режим;
  • установка центрального венозного катетера;
  • нарушение функционального состояния эндотелия кровеносных сосудов (в результате повреждающего действия вируса SARS-CoV-2);
  • пожилой возраст;
  • сопутствующая патология;
  • вентиляция легких.

При этом риск таких осложнений может сохраняться в течение долгого времени. Фактор гиперкоагуляции при COVID-19 необходимо учитывать, назначая комплексное лечение пациентам.

Есть консервативные и оперативные методы лечения.

Стандартный подход — это первоначальное инъекционное введение антикоагулянтов с переходом на таблетированный прием после. Комплексное лечение включает кислородную поддержку, противошоковую, синдромную и симптоматическую терапию.

Чтобы восстановить проходимость легочных артерий, врачи применяют консервативные (тромболитическая терапия) или хирургические (тромбэмболэктомия, катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба) методы лечения.

То, какие именно меры по профилактике необходимы, индивидуально определит врач — основываясь на оценочной шкале факторов риска пациента. Среди них — методы и физические (например, возвышенное положение конечности в постели, активные и пассивные движения конечности), и фармакологические (антикоагулянты, антитромбоцитарные средства и т.д.), и хирургические.

Важно помнить, что профилактика венозных тромбоэмболических осложнений не завершается после выписки из стационара, а продолжается и дома, если есть риск развития тромбоза.

Если в стационаре были инъекции антикоагулянтов, после выписки целесообразно перейти на их таблетированный прием.

Также нужно использовать эластический трикотаж: класс компрессии определит лечащий врач в зависимости от клинической ситуации.

Тромбоэмболия легочных артерий | #08/03 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) представляет собой синдром, обусловленный эмболией легочной артерии или ее ветвей тромбом и характеризующийся резкими кардиореспираторными расстройствами, при эмболии мелких ветвей — симптомом образования геморрагических инфарктов легкого.

Наиболее частой причиной и источником эмболизации ветвей легочной артерии являются тромбы из глубоких вен нижних конечностей при флеботромбозе (около 90% случаев), значительно реже — из правых отделов сердца при сердечной недостаточности и перерастяжении правого желудочка. Наибольшую угрозу в отношении ТЭЛА представляют флотирующие тромбы, свободно располагающиеся в просвете сосуда и соединенные с венозной стенкой только дистальным отделом.

Различают наследственные и приобретенные факторы риска ТЭЛА. Среди наследственных факторов одним из наиболее распространенных является генетическая мутация фактора V свертывания крови (фактор V Лейдена), встречающийся у 3% населения и увеличивающий риск тромбоза в несколько раз и др.

О врожденной предрасположенности к патологическому тромбообразованию могут свидетельствовать развитие необъяснимого тромбоза и/или тромбоэмболии в возрасте до 40 лет, наличие подобных состояний у родственников пациента, рецидивирование тромбоза глубоких вен или ТЭЛА при отсутствии вторичных факторов риска.

Кроме того, в основе рецидивирующей ТЭЛА может лежать антифосфолипидный синдром — первичный или вторичный.

Патологические механизмы тромбообразования могут быть следствием применения оральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии, беременности, наличия злокачественных болезней и лейкозов, выраженной дегидратации (например, при бесконтрольном применении мочегонных или слабительных средств).

Развитие ТЭЛА часто сопровождают застойная сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, а также вынужденная иммобилизация (послеоперационный постельный режим, переломы костей, парализованная конечность), особенно у пожилых, тучных пациентов, а также при наличии варикозного расширения вен.

Читайте также:  Анализ спермы на HPV 16

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, предварительный диагноз на догоспитальном этапе может ставиться на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов. Внезапное появление одышки, тахикардии, гипотонии и боли в грудной клетке у пациента с факторами риска тромбоэмболии и клиническими признаками тромбоза глубоких вен заставляет проявлять настороженность в отношении ТЭЛА (см. таблицу 1).

Если сумма не превышает двух баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме от двух до шести баллов — умеренная; более шести баллов — высокая.

Окончательную верификацию диагноза проводят в стационаре.

Иногда при рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние купола диафрагмы, дисковидный ателектаз, полнокровие одного из корней легких или «обрубленный» корень, обеднение легочного рисунка над ишемизированной зоной легкого, периферическую треугольную тень воспаления или плевральный выпот.

Однако у большинства пациентов какие-либо рентгенологические изменения отсутствуют.

При эхокардиографии в пользу ТЭЛА свидетельствуют дилатация правого желудочка и гипокинезия его стенки, аномальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, дилатация легочной артерии, значительное уменьшение степени спадения нижней полой вены на вдохе, наличие тромбов в полостях сердца и главных легочных артериях.

Об эндогенном фибринолизе, наблюдаемом у больных с венозным тромбозом, свидетельствует обнаружение в крови повышенного уровня Д-димеров. Нормальный уровень этого показателя позволяет со значительной долей вероятности отказаться от версии о наличии у больного тромбоза глубоких вен и ТЭЛА; чувствительность метода составляет 99%, специфичность — только около 50%. Диагноз ТЭЛА подтверждают с помощью перфузионной сцинтиграфии легких (метод выбора позволяет обнаружить характерные треугольные участки снижения перфузии легких), а также рентгеноконтрастной ангиографии легких (ангиопульмонографии), выявляющей зоны редуцированного кровотока.

Классификация ТЭЛА

Европейское кардиологическое общество предлагает различать массивную, субмассивную и немассивную ТЭЛА (см. таблицу 2).

Таблица 2. Классификация ТЭЛА.
ТЭЛА Характерные клинические особенности
Массивная ТЭЛА (обструкция более 50% объема сосудистого русла легких) Явления шока или гипотонии — относительное снижение АД на 40 мм рт. ст. в течение 15 мин и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии, сепсиса. Кроме того, характерны одышка, диффузный цианоз; возможны обмороки.
Субмассивная ТЭЛА (обструкция менее 50% объема сосудистого русла легких) Явления правожелудочковой недостаточности, подтвержденные при ЭхоКГ. Артериальной гипотензии нет.
Немассивная ТЭЛА Гемодинамика стабильна, признаков правожелудочковой недостаточности клинически и при ЭхоКГ нет.

Клинически различают острое, подострое и рецидивирующее течение ТЭЛА (см. таблицу 3).

Таблица 3. Варианты течения ТЭЛА.
Течение ТЭЛА Характерные клинические особенности
Острое Внезапное начало, боль за грудиной, одышка, падение АД, признаки острого легочного сердца.
Подострое Прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфарктной пневмонии, кровохарканье.
Рецидивирующее Повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки пневмонии.

Основные направления терапии ТЭЛА на догоспитальном этапе включают купирование болевого синдрома, профилактику тромбоза в легочных артериях и повторных эпизодов ТЭЛА, улучшение микроциркуляции (антикоагулянтная терапия), коррекцию правожелудочковой недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксии (кислородотерапия), купирование бронхоспазма.

Алгоритм лечения ТЭЛА на догоспитальном этапе
  1. При выраженном болевом синдроме, а также для разгрузки малого круга кровообращения и уменьшения одышки используют наркотические анальгетики, оптимально — морфин в/в дробно. 1 мл 1% раствора разводят изотоническим раствором натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводят 2—5 мг каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетение дыхания, рвота).

    Для решения вопроса о возможности использования наркотических анальгетиков следует:

    • убедиться, что болевой синдром — это не проявление «острого живота», а изменения ЭКГ — не специфическая реакция на «катастрофу» в брюшной полости;
    • выяснить, имеются ли в анамнезе хронические заболевания органов дыхания, в частности бронхиальная астма, и уточнить дату последнего обострения бронхообструктивного синдрома;
    • установить, имеются ли в настоящее время признаки дыхательной недостаточности, как они проявляются, какова степень их выраженности;
    • выяснить, имеется ли у больного в анамнезе судорожный синдром, когда был последний припадок.
  2. При развитии инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, целесообразнее использовать ненаркотические анальгетики (например, внутривенное введение 2 мл 50% раствора анальгина).

    Для решения вопроса о возможности назначения анальгина необходимо убедиться в отсутствии анамнестических указаний на выраженные нарушения функции почек или печени, заболеваний крови (гранулоцитопения), повышенной чувствительности к препарату.

  3. Выживаемость пациентов при инфаркте легкого напрямую зависит от возможности раннего применения антикоагулянтов. Целесообразно применение прямых антикоагулянтов — гепарина в/в струйно в дозе 10 тыс. — 20 тыс. МЕ или низкомолекулярных гепаринов. Гепарин не лизирует тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспатическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Гепарин, благоприятно влияющий на течение флеботромбоза, используется для профилактитки рецидивов ТЭЛА.

    Для решения вопроса о возможности назначения гепарина следует:

    • исключить геморрагический инсульт в анамнезе, операции на головном и спинном мозге;
    • убедиться в отсутствии опухоли и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционного эндокардита, тяжелого поражения печени и почек;
    • исключить подозрение на острый панкреатит, расслаивающую аневризму аорты, острый перикардит с шумом трения перикарда, прослушивающимся в течение нескольких дней(!) (опасность развития гемоперикарда);
    • установить отсутствие физикальных признаков или анамнестических указаний на патологию свертывающей системы крови (геморрагические диатезы, болезни крови);
    • выяснить, нет ли у больного повышенной чувствительности к гепарину;
    • при необходимости добиться снижения и стабилизации повышенного артериального давления на уровне менее 200/120 мм рт. ст.
  4. При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.

    Для улучшения микроциркуляции дополнительно используют реополиглюкин — 400 мл вводят внутривенно капельно со скоростью до 1 мл в мин; препарат не только увеличивает объем циркулирующей крови и повышает артериальное давление, но и обладает антиагрегационным действием. Осложнений обычно не наблюдается, достаточно редко отмечаются аллергические реакции на реополиглюкин.

    Для решения вопроса о возможности назначения реополиглюкина следует:

    • убедиться в отсутствии органического поражения почек с олигурией и анурией;
    • уточнить, нет ли в анамнезе нарушений коагуляции и гемостаза;
    • оценить необходимость введения препарата при тяжелой сердечной недостаточности (относительное противопоказание).

    При сохраняющемся шоке переходят к терапии прессорными аминами.

    Допамин в дозе 1—5 мкг/кг в 1 мин оказывает преимущественно вазодилатирующее действие, 5–15 мкг/кг в 1 мин — вазодилатирующее и положительное инотропное (хронотропное) действие, 15–25 мкг/кг в 1 мин — положительное инотропное, хронотропное и периферическое сосудосуживающее действие. Начальная доза препарата составляет 5 мкг/кг в 1 мин с постепенным ее увеличением до оптимальной.

    Добутамин, в отличие от допамина, не вызывает вазодилатацию, но обладает мощным положительным инотропным эффектом с менее выраженным хронотропным действием. Препарат назначают в дозе 2,5 мкг/кг в 1 мин, увеличивая ее каждые 15–30 мин на 2,5 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта, побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг в 1 мин.

    Норэпинефрин в качестве монотерапии применяют при невозможности использовать другие прессорные амины. Препарат назначают в дозе, не превышающей 16 мкг/кг в 1 мин.

  5. При ТЭЛА показана длительная кислородотерапия.
  6. При развитии бронхоспазма и стабильном АД (САД не ниже 100 мм рт. ст.) показано в/в медленное (струйное либо капельное) введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, обладает антиагрегантными свойствами, оказывает бронходилатирующее действие. Следует помнить о возможности развития побочных эффектов (чаще они возникают при быстром введении препарата).

    Для решения вопроса о возможности назначения эуфиллина следует: убедиться в отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипотензии, пароксизмальной тахикардии, инфаркта миокарда и повышенной чувствительности к препарату.

Часто встречающиеся ошибки терапии

При инфаркте легкого у больных с ТЭЛА нецелесообразно применение кровоостанавливающих средств, поскольку кровохарканье появляется на фоне тромбоза или тромбоэмболии.

Не следует также назначать сердечные гликозиды при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии. При подозрении на ТЭЛА госпитализация пациента обязательна.

А. Л. Верткин, профессор, доктор медицинских наук А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук, доцент МГМСУ, ННПО, Москва

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *