Как определить инфаркт почки

Инфаркт почки — достаточно редкое острое состояние, при котором отмирает часть почечной ткани. Как правило, развивается он на фоне других заболеваний, прежде всего, сердечно-сосудистой системы.

К сожалению, часто приступ протекает со стертой симптоматикой, поэтому человек поздно обращается за врачебной помощью.

По каким признакам можно заподозрить инфаркт, кто в группе риска и как вовремя помочь заболевшему, расскажет MedAboutMe.

Как определить инфаркт почки

Слово «инфаркт» у многих ассоциируется исключительно с сердечным приступом. Однако он может поражать и другие ткани организма.

Происходит это в том случае, если по каким-то причинам к определенному участку органа или мышечной ткани перестает поступать кровь. Клетки испытывают гипоксию (нехватку кислорода) и без необходимого питания достаточно быстро отмирают.

Образовывается зона некроза, орган не может полноценно функционировать. Чем она больше, тем более выраженными будут симптомы инфаркта.

Окклюзия артерий, а именно по этим сосудам циркулирует обогащенная кислородом кровь, чаще всего вызвана тромбом.

Такие сгустки могут образовываться в сосудистом русле и не сильно вредить кровотоку, но в сочетании с атеросклерозом артерий представляют опасность. Атеросклероз — это налипание на внутренних стенках сосуда твердых холестериновых бляшек.

Наросты нарушают кровоток, а кроме этого, делают артерии хрупкими и при повреждениях способствуют тромбообразованию и быстрой закупорке сосуда.

В группу риска попадают пациенты со следующими болезнями и патологиями:

  • Ишемическая болезнь сердца, при которой атеросклерозом поражены коронарные артерии.
  • Аритмии.
  • Пороки сердца, прежде всего, приобретенные (клапанные).
  • Инфекционный эндокардит.
  • Восходящий тромбоз аорты.
  • Опухоли, давящие на сосуды почки.
  • Серповидноклеточная анемия.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Тромбофлебит.

Еще одной возможной причиной некроза почки могут стать хирургические вмешательства, например, при ангиографии почечной артерии. Одним из факторов риска является и инъекционная наркомания, так, инфаркт этого органа диагностируется у 20-30% опиоидных или эфедриновых наркоманов.

Выраженность симптомов инфаркта зависит от размера зоны некроза. Поскольку в подавляющем большинстве случаев поражается только одна почка, острая почечная недостаточность развивается редко. Зато без лечения возрастает риск хронической почечной недостаточности.

Одним из главных признаков приступа является боль в пояснице разной интенсивности. Так, при незначительном некрозе боль тупая, непостоянная, а вот при обширном поражении по интенсивности она сопоставима с коликой.

Кроме этого, болевые ощущения усугубляются, если пациенту вовремя не оказана медицинская помощь.

В этом случае поврежденная почка не справляется с очищением крови, повышается интоксикация организма, в результате от этого страдает и второй орган.

Другие симптомы инфаркта:

  • Уменьшение количества мочи (снижение суточного диуреза).
  • Наличие крови в моче (гематурия). Иногда ее хорошо видно невооруженным глазом, а иногда, при незначительном количестве, определяется она только в анализах. Насторожить должно окрашивание мочи в коричневый цвет.
  • Слабость, быстрая утомляемость.
  • Повышение артериального давления.
  • Потеря аппетита.
  • Тошнота, иногда рвота.

Если приступ не лечить, симптомы инфаркта нарастают с каждым днем. Поскольку почка не справляется со своими функциями, организм будет страдать от нарастающей интоксикации. У пациентов появляются головные боли и головокружения, становится более выраженной тошнота и слабость, На 2-3 сутки температура тела повышается до субфебрильных показателей (37-37,5 градусов по Цельсию). 

Как определить инфаркт почки

При диагностике важную роль играет сбор анамнеза. Приступ в большинстве случаев развивается на фоне сердечно-сосудистых патологий, поэтому если пациент страдает от ишемической болезни сердца, недавно перенес инфаркт миокарда, то вероятность окклюзии почечных артерий повышается.

Если же таких заболеваний в анамнезе нет, нефролог сначала исключает другие возможные причины возникновения болей и прочих симптомов.

Пациент проверяется на почечную колику (закупорку мочевыводящего канала), воспалительные процессы (нефриты, пиелонефриты), развитие хронической почечной недостаточности.

Особенно высок риск некроза почечных тканей у тех больных, которые перенесли инфаркт миокарда и при этом нерегулярно принимают антикоагулянты.

Больной с симптомами инфаркта почки должен пройти следующие обследования:

  • Анализ мочи, в том числе на выявления в ней крови.
  • Анализ крови. Внимание уделяется уровню лейкоцитов и параметрам свертываемости (коагулограмма).
  • УЗИ почек. Быстрый и простой способ подтвердить диагноз.
  • Ангиография почечных сосудов. Наиболее показательный метод, но, к сожалению, не всегда доступный.
  • КТ и МРТ. Используются для подтверждения диагноза, если предыдущие обследования дают спорный результат. 

Пациенты с инфарктом госпитализируются в стационар отделения нефрологии. Если зона некроза незначительна, а помощь оказана своевременно, достаточно консервативного лечения. Больным назначаются следующие группы препаратов:

Медикаменты уменьшают тромбообразование и могут убрать тромб из закупоренной артерии. Применяются они на первом этапе терапии в качестве экстренной помощи. Если пациент поступает на лечение уже с гематурией, тромболитики запрещены, поскольку могут вызвать опасное внутреннее кровотечение.

Назначаются пациентам для уменьшения боли. Выбор препаратов зависит от интенсивности симптома.

В отличие от тромболитических средств, наоборот, способствуют остановке кровотечения. Поэтому применяются при выраженной гематурии, на следующих этапах заболевания.

  • Антикоагулянты и антиагреганты

Имеют схожее с тромболитиками действие, но в отличие от них не рассасывают тромбы, а способствуют тому, чтобы в кровяном русле не образовывались новые сгустки. Используются после того, как устранена опасность кровотечения.

В тяжелых случаях, при обширном некрозе и отказе почки, пациенту назначается операция нефрэктомии — удаления органа. Если патология диагностирована быстро и зона отмершей ткани еще незначительна, может проводиться инвазивное вмешательство — в артерию вводится катетер, который разрушает тромб и восстанавливает кровоток.

Диагностика инфаркта почки на снимках МРТ и КТ брюшной полости

  • Ишемический инфаркт почки  — это ишемический некроз паренхимы почки
  • Очаговый или общий
  • Острый, подострый или хронический.

Причины ишемического инфаркта почки:

  • Главной причиной ишемического и мочекислого инфаркта почки является острая окклюзия почечной артерии или ее ветвей в связи с:
  • Тромбозом: атеросклероз, узелковый периартериит, состояния, предрасполагающие к развитию тромбоза.
  • Эмболией: фибрилляция предсердий, эндокардит, инфаркт миокар­да, прямая ангиография.
  • Травмой: закрытая травма органов брюшной полости.

Анатомическая распространенность при ишемическом инфаркте почки:

  • Субсегментарный или сегментарный инфаркт (окклюзия субсегментар­ной или сегментарной артерии); один или более участков инфаркта.
  • Общий инфаркт (окклюзия основной почечной артерии).
  • Односторонний общий инфаркт: предположительно тромбоз/травма.
  • Двусторонний множественный сегментарный (субсегментарный) ин­фаркт: подозрение на эмболию.

Какой метод диагностики инфаркта почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

Общие признаки

  • Распространенность инфаркта почки может быть оценена при контрастно­усиленной КТ/МРТ или цветном допплеровском исследовании.

Для чего проводят УЗИ брюшной полости при инфаркте почки

  • Цветное допплеровское УЗИ выявляет очаговое или полное отсутствие кровотока в паренхиме почки
  • Может также определяться при УЗИ с использованием контрастного усиления.

В каких случаях проводят КТ брюшной полости при инфаркте почки

Распространенность участка инфаркта почки:

Субсегментарный:

  • четко отграниченный, клиновидный участок сни­женного контрастирования;
  • основание клина обращено к капсуле почки.

Сегментарный:

  • четко очерченный
  • Обусловлен окклюзией сегмен­тарной артерии.

Тотальный:

  • полное отсутствие контрастирования почечной паренхи­мы
  • Отсутствие экскреции контрастного вещества
  • Иногда при на­личии коллатерального кровообращения имеет место усиление контра­стирования по типу «спиц колеса»
  • Симптом «кортикального кольца» свидетельствует о наличии субкапсулярного кровотока

Как определить инфаркт почки

Инфаркт почки. При цветном допплеровском картировании отмечается нарушение кровоснабжения в средней трети почки.

Как определить инфаркт почки

 УЗИ с контрастированием. Отсутствие контрастирования в области инфаркта.

Отличительные признаки острого и хронического инфаркта почки

Острый:

  • почки нормальных размеров с ровным контуром
  • снижение интенсивности контрастирования в четко ограниченной области или во всей почке
  • отсутствие или снижение экскреции контрастного вещества
  • симптом «кортикального кольца».

Хронический:

  • нечеткий контур почки
  • Уменьшение размеров почки в связи с истончением паренхимы
  • Симптом «кортикального кольца» отсутствует.

Что покажет внутривенная ангиография почки при ее инфаркте

  • Селективная почечная ангиография
  • Идентификация места окклюзии сосуда.

Зачем проводят МРТ брюшной полости при инфаркте почки

  • Старый инфаркт изоинтенсивен на Т1-взвешенном изображении и гипоинтенсивен на Т2
  • Истончение паренхимы
  • Результаты, полученные при МРТ в Т1-взвешенном режиме с контрастным усилением сходны с результатами КТ с контрастировнием.

Клинические проявления

Типичные симптомы инфаркта почки:

  • Болезненность в поясничной области
  • Гематурия
  • Гипертензия
  • Хро­ническая почечная недостаточность у некоторых пациентов.

Принципы лечения мочекислого и ишемического инфаркта почки

  • Антикоагулянтная терапия
  • Ангиопластика с тромболитической терапи­ей у пациентов с недавней или неполной окклюзией артерии.

 Течение и прогноз

  • Зависят от распространенности и симптомов инфаркта почки, причины его развития и нали­чия поздних осложнений.

Что важно знать клиницисту

  • Распространенность инфаркта
  • Подтверждение диагноза
  • Двусторон­ний инфаркт?

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с инфарктом почки

  • Пиелонефрит
  • — Как правило, менее четко отграниченные участки снижен­ной плотности/сниженной интенсивности
  • — Отсутствует симптом «кортикального кольца»
  • Лимфома
  • —  Клинические признаки и симптомы
  • — Поражение не имеет клиновидной формы
Читайте также:  Адреногенитальный синдром Сдать анализы на адреногенитальный синдром

Инфаркт почки

Инфаркт почки – гибель части почечной ткани, вызванная закупоркой почечной артерии, основного сосуда, который несет к почке кровь.
Закупорка почечной артерии возникает редко и в большинстве случаев из-за того, что в артерии оседает комочек, находившийся в кровотоке (эмбол). Эмбол представляет собой сгусток крови (тромб), обычно образовавшийся в сердце или при разрыве холестериновой бляшки (атеромы) в аорте. Инфаркт почки также может быть следствием формирования сгустка крови непосредственно в почечной артерии (острый тромбоз) из-за повреждения ее стенки. Повреждение иногда возникает при хирургической операции, во время ангиографии или ангиопластики. Тромбы могут формироваться при тяжелом атеросклерозе, артериите (воспалении артерий), серповидноклеточной анемии или при разрыве аневризмы (выпячивания) в почечной стенке. Надрыв оболочки (острое расслоение) почечной артерии блокирует кровоток в артерии или вызывает ее разрыв. Причинами инфаркта могут быть атеросклероз и фибромышечная дисплазия (аномалия развития соединительной ткани стенки артерии). Инфаркт почки иногда вызывается преднамеренно (лечебный инфаркт) при лечении опухоли почки, массивной потери белка с мочой (протеинурии) или при тяжелом, не поддающемся лечению кровотечении из почки. При этом кровоснабжение почки блокируют, проводя катетер в артерию, которая снабжает почку кровью.
Анализы крови обычно показывают повышение числа лейкоцитов. В моче присутствует белок и микроскопическое количество крови. В редких случаях окрашивание мочи кровью видимо глазом. Чтобы поставить диагноз, необходимо инструментальное исследование почек, поскольку ни один из симптомов или лабораторных анализов не позволяет определенно диагностировать инфаркт почки. В течение первых двух недель после большого инфаркта функция пораженной почки резко снижена. Внутривенная урография или радиоизотопное исследование обычно выявляют это снижение, поскольку почка не может выводить с нормальной скоростью рентгеноконтрастные вещества (которые видны при рентгенологическом исследовании) или радиоактивные препараты, используемые при радионуклидных исследованиях. Однако, поскольку снижение функции почек помимо инфаркта также может быть вызвано другими заболеваниями, для установления точной причины необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ) или ретроградная урография. Лучший способ подтвердить диагноз и получить четкое представление о характере возникших нарушений – выполнить артериографию почечных сосудов, при которой в почечную артерию вводится рентгеноконтрастное вещество. Но артериография применяется только в том случае, когда можно устранить препятствие кровотоку. Восстановление функции почки можно оценить с помощью внутривенной урографии или радиоизотопного исследования, которые обычно повторяют через месяц.
Обычно лечение заключается в назначении противосвертывающих средств, которые должны предотвратить образование новых тробмов и повторное блокирование почечной артерии. Лекарства, которые растворяют уже образовавшиеся сгустки крови (тромболитики), – более новое средство лечения и, возможно, более эффективное, чем другие. Они улучшают функцию почек только тогда, когда артерия полностью не блокирована или когда тромбы удается растворить в пределах 1,5-3 часов, то есть за то время, в течение которого ткань почки может оставаться жизнеспособной в отсутствие кровоснабжения. Чтобы устранить закупорку, врач вводит катетер с раздуваемым баллоном на конце в почечную артерию через бедренную артерию, проходящую в области паха. Затем баллон раздувают, что приводит к открытию просвета закупоренного сосуда. Эта процедура называется чрескожной транслюминальной ангиопластикой. Каким должно быть оптимальное лечение инфаркта почки, неясно, но медикаментозная терапия предпочтительнее. Хотя путем хирургической операции можно устранить закупорку кровеносных сосудов, она сопровождается высокой вероятностью осложнений и смерти. Более того, операция улучшает работу почек не более эффективно, чем противосвертывающие средства или тромболитическая терапия. Хирургическая операция предпочтительнее только в том случае, когда она может быть проведена в пределах 2-3 часов, после того как сгусток крови в почечной артерии образовался вследствие травмы (травматический тромбоз почечной артерии). Хотя в результате лечения функционирование почек может улучшаться, обычно оно не восстанавливается полностью.

Ишемия или инфаркт почки

Материал из Wikimed

Рубрика МКБ-10: N28.0

МКБ-10 / N00-N99 КЛАСС XIV Болезни мочеполовой системы / N25-N29 Другие болезни почки и мочеточника / N28 Другие болезни почки и мочеточника, не классифицированные в других рубриках

Определение и общие сведения[править]

Инфаркт почки — острое ишемическое повреждение почки вследствие окклюзии крупных почечных сосудов, приводящее к необратимой утрате почечной ткани.

Инфаркт почки — достаточно редкий вариант ишемической болезни почек (крайне редкое заболевание). Для его возникновения необходимо внезапное и полное прекращение кровотока по относительно крупному артериальному почечному сосуду.

При частичном сохранении кровотока или при медленно нарастающей окклюзии развиваются другие синдромы: ВРГ (вазоренальная гипертензия), ХПН (хроническая почечная недостаточность) с различной скоростью прогрессирования и т.д.

Классификация

Инфаркт почки по патолого-анатомической классификации относят к ишемическим с венчиком перифокальных геморрагий. По форме он представляет собой конус, направленный основанием к капсуле почки. Увеличение почки при окклюзии почечной артерии незначительно.

Этиология и патогенез[править]

Инфаркт почки может развиться вследствие артериального тромбоза или артериальной эмболии (более часто). Источником артериальных эмболов в большинстве случаев бывает пристеночный тромб левого предсердия или желудочка.

  • Инфаркт почки, как правило, бывает осложнением ряда сердечно-сосудистых заболеваний:
  • — инфекционного эндокардита;
  • — мерцательной аритмии;
  • — пороков сердца (особенно митральных);
  • — атеросклероза;
  • — инфаркта миокарда;
  • — узелкового периартериита.

Инфаркт почки может возникнуть у пациентов с восходящим тромбозом аорты, а также перенёсших операцию на почечной артерии. Инфаркт почки может быть вызван лечебно-диагностической почечной артериографией (эмболия почечной артерии или её ветвей при опухоли почки, артериовенозных фистул, кровотечение). В исходе инфаркта почки развивается нефросклероз и снижение функции почки.

Клинические проявления[править]

Жалобы зависят от объёма поражения. При небольшом инфаркте жалобы могут и отсутствовать. Более крупный инфаркт почки проявляется резкими болями в поясничной области и примесью крови в моче, возможно снижение диуреза.

В рамках резорбтивного синдрома закономерен субфибрилитет, который обычно наблюдают на 2-3-й день. Может развиться и АГ (артериальная гипертензия) вследствие ишемии перифокальных по отношению к зоне некроза тканей.

Ишемия или инфаркт почки: Диагностика[править]

Поскольку инфаркт почки относят к редким заболеваниям с крайне неспецифическими симптомами, подробный сбор анамнеза имеет первостепенное значение. Следует самым тщательным образом расспросить больного обо всех его сопутствующих заболеваниях, о препаратах, которые он принимает.

  1. Физикальными методами можно выявить болезненность в проекции поражённой почки, положительный симптом поколачивания, видимую примесь крови в моче, снижение диуреза, повышение температуры тела.
  2. Лабораторная диагностика
  3. В общем анализе мочи характерна протеинурия и гематурия, которая может быть любой степени выраженности — от незначительного повышения «неизменённых» эритроцитов до профузного кровотечения.
  4. В общем анализе крови в течение 2−3-х дней характерен умеренный лейкоцитоз.
  5. Биохимическими методами можно выявить повышение концентрации С-реактивного белка, повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови и моче (последний показатель специфичен для инфаркта почки).
  6. Гематурия неясной этиологии является показанием к выполнению цистоскопии.

Коагулограмма необходима в кратчайшие сроки для оценки гемокоагуляции. Без коагулограммы назначение антикоагулянтов или кровоостанавливающих препаратов крайне нежелательно.

Инструментальные методы

УЗИ почек с допплерографией — обследование принципиальной важности главным образом из-за его сравнительной доступности для большинства урологических клиник в круглосуточном режиме. Оно неинвазивным путём позволяет оценить состояние почек и магистральных почечных сосудов.

Возможно подтвердить диагноз инфаркта почки при помощи КТ или МРТ с введением соответствующих контрастных веществ. При этом выявляют клиновидный участок паренхимы, не накапливающий контраст.

Ангиография — «золотой стандарт» диагностики поражений почечных артерий. Однако ценность компьютерных и ангиографических методик сильно ограничена невозможностью реального исполнения их в круглосуточном режиме. Поэтому в большинстве наблюдений обходятся допплерографией.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика инфаркта почки сложна. В первую очередь необходимо исключать почечную колику. Второй по значимости и частоте диагноз для обсуждения — расслоение аневризмы аорты.

Ишемия или инфаркт почки: Лечение[править]

Всем больным с подозрением на инфаркт почки показана консультация уролога или сосудистого хирурга. При неоднозначной клинической картине может потребоваться консультация нефролога.

  • Всем лицам с подозрением на инфаркт почки необходима экстренная госпитализация.
  • Всем больным, особенно с гематурией, показан строгий постельный режим.
  • Медикаментозное лечение

При выраженных болях показано обезболивание. При инфаркте с ишемическими болями показано назначение наркотических анальгетиков. В этой ситуации лучше сразу назначить наиболее сильные препараты: фентанил, морфин, так как другие обычно малоэффективны.

При гематурии показана гемостатическая терапия этамзилатом натрия. При отсутствии гематурии и небольшом сроке с момента прекращения кровотока возможно применение тромболитиков типа стрептокиназы, что может привести к восстановлению функции почки, но даже при незначительной гематурии такая терапия противопоказана.

Читайте также:  Анализ определения уровня коэнзима q10 общего

Для коррекции нарушений свёртывающей системы крови показаны прямые антикоагулянты: гепарин натрия 5000 ЕД 2−3 раза в сутки, эноксапарин натрия 1 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность лечения обычно составляет 8−10 сут с последующим переводом на пероральные препараты.

Оперативное лечение

При небольшом сроке, прошедшем с момента окклюзии почечной артерии, возможно восстановление кровотока посредством оперативного удаления тромба или эмбола, а при необходимости в последующем может быть выполнена ангиопластика.

Профузная гематурия, устойчивая к консервативной гемостатической терапии, тотальный инфаркт почки, плохо поддающаяся коррекции АГ (артериальная гипертензия), развившаяся в результате перенесённого инфаркта почки служат показаниями к нефрэктомии.

Больному, перенёсшему инфаркт почки, показан длительный (практически пожизненный) приём антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в сутки после еды. Резервными препаратами являются тиклопидин 1250 мг 2 раза в сутки и клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки.

При особой склонности к тромбозам дополнительно или в качестве монотерапии могут быть назначены непрямые коагулянты: варфарин 5−7,5 мг 1 раз в сутки под контролем МНО — Международное Нормализованное Соотношение (целевой уровень МНО 2,8−4,4 в режиме монотерапии и 2−2,5 при сочетании с антиагрегантами).

Профилактика[править]

Профилактика инфаркта почки заключается в профилактике и адекватном лечении вышеуказанных болезней. Для профилактики прогрессирования атеросклероза, в том числе и почечных артерий, возможно назначение препаратов, снижающих уровень холестерина, — статинов, фибратов, колестирамина.

В условиях имеющегося атеросклеротического поражения сосудов показаны также антиагреганты — ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрел.

Тиклопидин и клопидогрел показаны в условиях высокой вероятности тромбоза, особенно если его последствия реально угрожают жизни (например, коронарные стенты, искусственный водитель ритма сердца), а также если назначить ацетилсалициловую кислоту по каким-либо причинам невозможно (аспириновая бронхиальная астма, обострение язвенной болезни).

Прочее[править]

Источники (ссылки)[править]

Урология [Электронный ресурс] / под ред. Н.А. Лопаткина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970427590.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Инфаркт миокарда у больных с почечной дисфункцией. Как избежать диагностической слепоты и "терапевтического нигилизма"?

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это относительно медленно прогрессирующая патология.

Скорость прогрессирования почечной дисфункции и сопутствующих нарушений зависит прежде всего от этиологии (диабетическая нефропатия, гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, наследственные заболевания почек и т.д.).

У большинства больных ухудшение функции почек происходит постепенно, на протяжении десятков лет, и только небольшая часть пациентов доживает до терминальной стадии ХБП и появления необходимости в программном диализе или пересадке почки.

Но чем более выражена почечная дисфункция, тем выше риск сердечно-сосудистой патологии. Кардиологический больной с патологией почек – достаточно сложная клиническая задача даже для опытного врача.

Оказание неотложной кардиологической помощи такому пациенту в случае острого кардиоваскулярного события – еще более проблемный вопрос.

И с такими ситуациями в рутинной практике приходится сталкиваться постоянно: сердечно-сосудистые заболевания гораздо чаще встречаются у больных с ХБП, чем в общей популяции, и проблема острой коронарной патологии для таких пациентов не менее актуальна.

Наш обзор посвящен особенностям ведения нефрологических больных при остром коронарном синдроме (ОКС).

Актуальность

В многочисленных исследованиях четко доказано, что почечная дисфункция – независимый предиктор кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.

Именно сердечно-сосудистые события (а не прогрессирующее ухудшение функции почек и нарушение обмена жидкостей и электролитов) являются ведущей причиной смерти больных с ХБП.

Даже небольшая почечная дисфункция вне зависимости от этиологии значительно увеличивает риск артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, кардиоваскулярной смерти (HOPE, HDFP, HOT, MRFIT и др.).

Многие из больных с хронической почечной недостаточностью не доживают до терминальной стадии и появления потребности в диализе или трансплантации почки, погибая преждевременно именно от кардиоваскулярных событий.

По данным Национального института США по проблемам сахарного диабета и заболеваниям почек (National Institute of Diabetes and Kidney Diseases) для пациента с ХБП риск умереть от кардиологических проблем более чем в 20 раз выше, чем вероятность достигнуть терминальной стадии болезни. И даже у пациентов с терминальной стадией ХБП сердечно-сосудистая патология обусловливает не менее трети всех госпитализаций и около 43-50% всех случаев смерти [1, 2].

Следует отметить, что в отличие от общей популяции сердечно-сосудистых больных, где наиболее актуальна проблема ОКС и других сердечно-сосудистых катастроф, для заболеваемости и смертности лиц с ХБП наблюдается некоторая диспропорция в пользу застойной сердечной недостаточности.

Вклад ИБС в статистику причин смерти у нефрологических больных остается неизвестным, но, вероятно, в абсолютных цифрах он выше, чем в общей популяции (за счет более высокого сердечно-сосудистого риска в целом), а в относительных – ниже (за счет большей вероятности смерти лиц с ХБП от сердечной недостаточности). Среди лиц, получающих заместительную терапию диализом, клинически значимая ИБС выявляется в 33-46% случаев, ангиографические подтверждения поражения коронарных артерий – в 25-35% случаев; среди пациентов, перенесших трансплантацию почки, клинические и/или ангиографические подтверждения ИБС имеются в 11-15% случаев [2].

Не менее 20% всех случаев смерти при терминальной стадии почечной недостаточности обусловлены инфарктом миокарда (ИМ) [2]. Использование диализа, хотя и улучшает выживаемость в целом, не снижает риск ИМ. По данным C.A. Herzog et al.

(1998), к концу первого года заместительной терапии (программный гемодиализ, перитонеальный диализ) ИМ происходит у 30% пациентов, к концу второго года – у 52%.

Но эпидемиология ИМ при ХБП остается недостаточно изученной в связи с наличием многочисленных сложностей в своевременной и корректной диагностике ИМ у нефрологических больных (см. ниже «Особенности диагностики ОКС при ХБП»).

Почечная дисфункция ассоциирована с более высокими уровнями летальности, а также частоты рецидивов ишемии миокарда, повторного ИМ, инсульта, серьезных геморрагических осложнений, острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и желудочков.

Даже слабая и умеренно выраженная почечная дисфункция является значимым независимым предиктором риска внутрибольничной смерти и развития геморрагических осложнений у больных с ОКС (S.G. Wannamethee et al., 1997; B.F. Culleton et al., 1999; M.W. Yerkey et al., 2004; N.S. Anavekar et al., 2004; M.G. Shlipak et al.

, 2005, и др.), но чем более выражено нарушение функции почек, тем выше риск осложнений.

Данные канадского регистра GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) свидетельствуют о том, что у больных ИМ с подъемом сегмента ST, не-Q-ИМи нестабильной стенокардией при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 30-60 мл/мин/1,73 м2 риск смерти увеличивается в 2,09 раза, при СКФ

Функциональное состояние почек у пациентов, перенесших инфаркт миокарда — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Усачева Е.В. 1

Михайлова Л.В. 1

Нелидова А.В. 1

Замахина О.В. 1
1 ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Многочисленные исследования показали связь снижения скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности.

Поскольку снижение рСКФ является независимым фактором риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а ССЗ являются независимым ФР развития хронической болезни почек (ХБП), нами проведено исследование, целью которого явилось выявление взаимосвязи функционального состояния почек с факторами сердечно-сосудистого риска у больных с верифицированным коронарным атеросклерозом, в том числе перенесших инфаркт миокарда. В простое обсервационное исследование методом поперечного среза было включено 100 больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) более 6 месяцев назад со стабильным течением ишемической болезни сердца на протяжении трех месяцев, предшествующих точке включения в исследование, из них 86 (86%) мужчин и 14 (14%) женщин. Средний возраст пациентов составил 54 (51,0; 58,0) года. С целью оценки функции почек использовался расчетный метод определения СКФ (рСКФ) по формуле CKD-EPI в мл/мин/1,73 м2. При оценке функционального состояния почек у больных, перенесших ИМ, выявлено, что у 12 (12%) пациентов наблюдалась 1-я стадия ХБП, 59 (59%) больных имеют 2-я стадию ХБП, у 5 (5%) больных – 3-я стадия ХБП, а больных, имеющих 4–5-ю стадии ХБП, в обследованной группе не было. Установлено, что у пациентов, перенесших ИМ, при наличии артериальной гипертензии, дислипидемии, гипертрофии левого желудочка и протеинурии рСКФ статистически значимо ниже, чем при их отсутствии. При наличии ожирения/избыточной массы тела, курения и сахарного диабета различия не достигали статистической значимости, однако имели подобную тенденцию. У пациентов, перенесших ИМ, величина рСКФ не зависела от степени АГ (р=0,38), т.е. фактором, усугубляющим почечную дисфункцию, является само по себе наличие АГ, а не ее степень. У больных высокого риска по шкале SCORE рСКФ была статистически значимо ниже, чем в группе низкого/умеренного риска. При анализе риска по шкале Framingham выявлена подобная тенденция, указывающая на более низкую рСКФ в группе пациентов высокого риска. Таким образом, оценка функционального состояния почек у больных ССЗ, в том числе перенесших ИМ, важна для стратификации риска, а также выбора профилактических и терапевтических мероприятий.

Читайте также:  Как определить ахалазию кардии

скорость клубочковой фильтрациифакторы сердечно-сосудистого риска
1. Динамика функции почек и реальная клиническая практика лечения больных постинфарктным кардиосклерозом / О.Н. Курочкина, Е.В. Ерушева, Н.А. Курочкина, Д.С. Вундервальд // Клиническая нефрология. – 2012. – № 5-6. – Р. 38–40.
2. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции. Клинические рекомендации // Российский кардиологический журнал. – 2014. — № 8(112). – 31 р. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.scardio.ru/content/Guidelines/Pochki_rkj_8_14.pdf (дата обращения 25.06.2015).
3. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. М., 2009. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – № 7 (6), Приложение 3 . – 20 р.
4. A new equation to estimate glomerular filtration rate / A.S. Levey, L.A. Stevens, C.H. Schmid at al. // Ann. Intern. Med. – 2009. – 5; 150 (9). – P. 604–12.
5. Cardiorenal syndrome / C. Ronco, M. Haapio, A.A. House et al. // J Am Coll Cardiol. – 2008. Vol. 52 (19). – P. 1527–1539.
6. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis / K. Matsushita , M. van der Velde, B.C. Astor et al. // Lancet. – 2010. Jun 12, №375 (9731). – P. 2073–81.
7. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. – 2011, №32. – P. 1769–1818.
8. Herzog C. Kidney disease in cardiology / C. Herzog // Nephrol. Dial. Transplant. – 2010, № 25 (2). – P. 356–360.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lipid Management Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease // Kidney Int. Suppl. – 2013, Nov; №3(3). – P. 259–305. 10. Who should be targeted for CKD screening? Impact of diabetes, hypertension, and cardiovascular disease / A.J. Collins , J.A. Vassalotti, C. Wang et al. // Am. J. Kidney Dis. – 2009, №53 (Suppl 3). – P. 71–77.

Связь кардиальной и почечной патологии давно привлекает внимание как кардиологов, так и нефрологов. Почки, клубочки которых являются частью микроциркуляторной системы организма, влияют на формирование сердечно-сосудистой патологии, в то же время сами вовлекаются в патологический процесс при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Для заболеваний сердца и почек существует ряд общих факторов риска (ФР): артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемия и др. [2, 3]. У пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), особенно в сочетании с СД и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), нарушения функции почек встречаются достаточно [2]. При этом нарушение функции почек является важным независимым ФР развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, фатальные аритмии [7, 9]. Почечная дисфункция ассоциируется с более частым развитием осложнений и смерти у больных с острым коронарным синдромом, в том числе при проведении тромболитической терапии, а у трети больных, перенесших ИМ, диагностируют ХБП 3–5-й стадии [10]. ХБП признана эквивалентом ИБС по риску сердечно-сосудистых осложнений. Снижение СКФ при ХСН является таким же значимым ФР, как и величина фракции выброса левого желудочка или функциональный класс ХСН [8].

Такая связь поражения сердечно-сосудистой системы и почек позволила в 2008 г.

разработать и принять концепцию кардиоренальных взаимоотношений, при этом было выделено пять типов кардиоренального синдрома в зависимости от типа поражения (острого или хронического) и органа-инициатора [5]: тип 1 – острая сердечная недостаточность приводит к острому почечному повреждению; тип 2 – хроническая сердечная недостаточность приводит к хроническому почечному повреждению; тип 3 – острое почечное повреждение приводит к острой дисфункции миокарда; тип 4 – хроническая болезнь почек приводит к ХСН; тип 5 – одновременное поражение почек и сердца при системных заболеваниях, в том числе при васкулитах, СД, амилоидозе, сепсисе.

Многочисленные исследования показали связь снижения скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности, при этом фактором риска ССЗ и их осложнений являются даже самые ранние нарушения функции почек [6].

Поскольку снижение рСКФ является независимым ФР развития ССЗ, а ССЗ являются независимым ФР развития ХБП, нами проведено исследование, целью которого явилось выявление взаимосвязи функционального состояния почек с факторами сердечно-сосудистого риска у больных с верифицированным коронарным атеросклерозом, в том числе перенесших инфаркт миокарда.

Материалы и методы

В простое обсервационное исследование методом поперечного среза было включено 100 больных, перенесших ИМ более 6 месяцев назад, из них 86 (86%) мужчин и 14 (14%) женщин. Средний возраст пациентов составил 54 (51,0; 58,0) года.

Пациенты обследованы сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России на базе БУЗ ОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова» г. Омска. Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет».

От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Критерии включения: перенесенный ИМ со стабильным течением ИБС на протяжении трех месяцев, предшествующих точке включения в исследование, при наличии устойчивого синусового ритма.

Критерии исключения: диагностированное заболевание почек, митральный стеноз, недостаточность клапанов с регургитацией III степени, злокачественные новообразования, СД тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, выраженная органная недостаточность, острые заболевания на момент включения в исследование.

Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, включавшее расспрос, физикальные и дополнительные методы исследования.

Функциональный класс стенокардии определяли согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (появление типичной боли за грудиной при физической нагрузке), стадию и функциональный класс ХСН – согласно национальным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению сердечной недостаточности.

Антропометрическое исследование включало измерение массы тела и роста с последующим вычислением индекса массы тела по Кетле (ИМТ). Лабораторные методы исследования (общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови) проводились по общепринятым методикам в лаборатории БУЗ ОО «Городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова».

Инструментальные методы диагностики включали в себя ЭКГ и эходопплеркардиографию (ЭхоКГ).

При проведении последней на аппарате «May Lab 20» определяли структурные и функциональные параметры левого желудочка (ЛЖ).

Эхокардиографический протокол включал расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (иММЛЖ). О наличии гипертрофии ЛЖ судили по иММЛЖ: при иММЛЖ более 115 г/м2 у мужчин и более 95 г/м2 у женщин.

Всем обследованным выполнялся расчет суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкалам SCORE (риск сердечно-сосудистых событий со смертельным исходом в ближайшие 10 лет) и Framingham (абсолютный риск сердечно-сосудистых событий в течение ближайших 10 лет) на момент возникновения ИМ путем анализа медицинской документации. Высокий риск по SCORE определялся при показателе ≥ 5%, по шкале Framingham при показателе ≥ 20%.

С целью оценки функции почек использовался расчетный метод определения СКФ (рСКФ) по формуле CKD-EPI в мл/мин/1,73 м2 [4].

Анализ полученных данных проводился с использованием редактора электронных таблиц MS Excel 7.0 и статистической программы STATISTICA 6.0. Количественные данные на предварительном этапе статистического анализа оценивали на нормальность распределения по критерию Shapiro—Wilk.

Непрерывные переменные представлены при нормальном распределении в виде средней арифметической (М±σ), при распределении, отличном от нормального, — в виде медианы и межквартильных интервалов (Ме, 25%; 75%). Номинальные данные представлены в виде относительных частот объектов исследования (n, %).

Достоверность различий непрерывных данных оценивали с помощью непараметрических критериев: для несвязанных выборок – парного критерия Mann—Whitney U-test, для связанных – критерия Wilcoxon signed-ranks test.

Для оценки различий номинальных данных использовали Fisher test при анализе несвязанных выборок и критерий McNemar's test — для связанных. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *