Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты заболеваний щитовидной железы. Установлено, что при массовых обследованиях населения ее узловые образования выявляются у 15-22% обследованных [4]. Отмечен и существенный повсеместный рост неопластических поражений.

Так, по данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет увеличилась в 2 раза. В России этот показатель в 1995 г.

составил 5,1 на 100 000 населения, в США ежегодно регистрируется более 30 000 впервые выявленных случаев рака, в связи с чем проводится более 60 000 тиреоидэктомий, 1100 больных погибают от этого заболевания [2,3,6].

Нередко больные длительно наблюдаются и в последующем оперируются по поводу доброкачественного поражения железы (зоб, аденома) и лишь на операции у них устанавливается диагноз рака. При этом наиболее часто (86,7%) рак выявляется в узлах диаметром от 1,0 до 2,5 см, хотя абсолютные размеры последних не являются патогномоничными.

В последние 10-15 лет среди инструментальных методов диагностики ведущее место занял ультразвуковой, несомненным преимуществом которого явились высокая информативность, безвредность и необременительность.

Между тем, работами отечественных и зарубежных авторов [1,7,8] было показано, что, основываясь лишь на традиционных ультразвуковых признаках (снижение эхогенности ткани, неровность и нечеткость контуров, отсутствие гипоэхогенного ободка, увеличение регионарных лимфоузлов), нельзя провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным характером поражения.

Отсутствие патогномоничных признаков рака связано не только с полиморфизмом самих злокачественных опухолей щитовидной железы, но и с разнообразием фоновых состояний при развитии рака, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5].

В последние годы все большее применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы находит метод аспирационной биопсии тонкой иглой, однако определенные трудности возникают из-за сложности получения информативного материала, так как в пунктате, как правило, находят большую примесь крови, которая, разбавляя его, деформирует клетки и тем самым затрудняет цитологическое исследование. Следует отметить, что при злокачественном перерождении узла, в том числе и при мультицентрическом расположении опухоли, не всегда удается получить пунктат, отвечающий истинному клеточному составу. Ультразвуковой контроль аспирационной биопсии увеличивает возможности получения информативного материала.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка информативности тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Аспирационная пункционная биопсия тонкой иглой под контролем ультразвука проведена 162 пациентам (мужчин — 57, женщин — 105, средний возраст 62 года). В процессе динамического наблюдения оценивались следующие параметры:

  1. железа в целом (расположение, размеры, контуры, форма, эхоструктура);
  2. внутриорганные изменения (характер изменений — диффузные или очаговые, расположение, количество образований, контуры, размеры, эхоструктура);
  3. васкуляризация;
  4. взаимоотношение щитовидной железы с окружающими структурами;
  5. состояние регионарных зон лимфооттока.

Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи (рис. 1).

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

Рис. 1. Эхографическая картина щитовидной железы в норме.

Показаниями для пункционной биопсии были, помимо наличия названных выше критериев злокачественности, изменения, происходившие в узле в процессе динамического наблюдения (быстрый рост, изменение структуры, появление новых узлов).

Для оценки функционального состояния щитовидной железы проводился радиоиммунологический анализ гормонов (Т3, Т4 и ТТГ): у 142 пациентов (88% >) оно было расценено как эутиреоидное и у 20 (12%) — гипотиреоидное.

При тиреосцинтиграфии у 154 больных (95%) узлы определены как «холодные», у 8 (4%) — как «горячие».

Ультразвуковое исследование и контроль при проведении аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой осуществлялись на современном ультразвуковом аппарате с использованием конвексного трансдьюсера 7,5 МГц без биопсийной насадки.

Результаты

Эхографически выявлены узловые образования со следующими характеристиками:

  • I группа — 60 больных (37%) — изо- и гиперэхогенные (рис. 2);
  • II группа — 41 больной (25%) — гипоэхогенные (рис. 3);
  • III группа — 36 больных (22%) — смешанной неоднородной структуры (рис. 4);
  • IV группа — 25 больных (16%) — изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами (рис. 5).

Рис. 2. Эхографическая картина гиперэхогенных узлов щитовидной железы.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

а) Цитологическое заключение: картина тиреоидита с узлообразованием.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

б) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.

Гистологическое заключение: фолликулярная аденома щитовидной железы.

Рис. 3. Эхографическая картина гипоэхогенных узлов щитовидной железы.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

а) Цитологическое заключение: фолликулярная аденома щитовидной железы. Гистологическое заключение: микрофолликулярная аденома с очаговой пролиферацией эпителия и умеренной очаговой атипией клеток фолликулярного эпителия.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

б) Цитологическое заключение: коллоидный зоб с пролиферацией и атипией клеток эпителия. Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

в) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия. Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

Рис. 4. Эхографическая картина узлов смешанной неоднородной структуры.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

а) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия. Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

б) Цитологическое заключение: рак щитовидной железы. Гистологическое заключение: высокодифференцированный папиллярно-клеточный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Рис. 5. Эхографическая картина гипоэхогенного узла с микрокальцинатами.

Цитология: исследование пунктатов щитовидной железы. Методика проведения анализа

Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия. Гистологическое заключение: микро- и макрофолликулярный зоб со склерозом стромы.

  • Цитологическое исследование пунктата узлов в I группе в 45 случаях позволило сделать заключение о наличии тиреоидита с узлообразованием и лишь в 15 — выявило узловой коллоидный зоб (в 12 случаях без пролиферации эпителия и в 3 — с пролиферацией).
  • Цитологическое исследование пунктата во II группе (гипоэхогенные узлы) выявило у 22 пациентов узловой коллоидный зоб, преимущественно (15 случаев) без пролиферации эпителия, у 18 — тиреоидит с узлообразованием и у 1 — было высказано подозрение на рак щитовидной железы.
  • У III группы больных, имевших узлы смешанной неоднородной структуры, преобладающей цитологической картиной оказалась картина узлового коллоидного зоба с пролиферацией эпителия — 26 случаев, в 2 случаях диагностирован рак щитовидной железы, в 8 — тиреоидит с узлообразованием.

В IV группе также в 24 случаях имел место коллоидный зоб (16 — с пролиферацией эпителия, 8 — без пролиферации). Подозрение на рак щитовидной железы было высказано в 1 случае.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик узлов с результатами цитологического исследования (табл. 1) выявлена следующая закономерность: чем более неоднородна эхоструктура узла, тем более выражена тенденция эпителия к пролиферации.

При хроническом тиреоидите наиболее часто встречались изо- и гиперэхогенные узлы однородной структуры, тогда как узлы смешанной неоднородной структуры более характерны для коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эпителия.

Вместе же обе группы узлов «смешанной неоднородной структуры» и «изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами» составили 80% всех узлов, в которых, по данным цитологического исследования, выявлена пролиферация эпителия.

Таблица 1. Сопоставление результатов цитологического исследования и ультразвуковых характеристик узлов щитовидной железы.

Ультразвуковые характеристики узлов Цитология Всего Тиреоидит с узлообразованием Коллоидный зоб Подозрение на рак Рак без пролиферации с пролиферацией
Изо- и гиперэхогенные 45 12 3 60
Гипоэхогенные 18 15 7 1 41
Смешанной неоднородной структуры 8 26 2 36
Изо- и гиперэхогенные с микрокальцитами 8 16 1 25
Итого: 71 35 52 2 2 162

Высокая степень пролиферации, картина рака щитовидной железы явились показаниями к оперативному лечению, проведенному 30 пациентам. Результаты сопоставления цитологической картины и данных гистологического исследования материала, полученного на операции, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Сопоставление результатов цитологического и гистологического исследований узлов щитовидной железы у оперированных больных.

Цитология Гистология
Рак, подозрение на рак щитовидной железы — 4 Фолликулярный рак — 1Аденокарцинома — 1Папиллярно-фолликулярный рак — 1Фолликулярная аденома — 1
Узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия — 18 Многоузловой коллоидный зоб — 4Микрофолликулярная аденома — 11Микро- и макрофолликулярный зоб со склерозом стромы — 2Высокодифференцированный папиллярно-фолликулярный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита — 1
Коллоидный зоб — 7 Узловой коллоидный зоб — 5Многоузловой коллоидный зоб — 2
Узловой зоб с явлениями струмита — 1 Макрофолликулярный узловой зоб — 1

Заключение

По литературным данным [1], корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями оценивается как 65,5%, т.е.

65,5% больным, у которых по данным цитологического исследования поставлен диагноз «рак щитовидной железы», данные гистологического исследования этот диагноз подтверждают.

При цитологическом заключении «подозрение на рак» гистологически рак выявляется у 32% больных, при «резко выраженной пролиферации фолликулярного эпителия» рак выявляется гистологически у 11,5% и при цитологическом заключении «зоб» или «аденома» рак диагностируется в 3,4% случаев.

Однако и рак щитовидной железы, и аденома из фолликулярных клеток требуют одинакового объема хирургического пособия [2,8], поэтому, если ложные результаты между группами больных с аденомой и раком щитовидной железы рассматривать как истинно положительные, то чувствительность и специфичность аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ значительно повышаются и достигают 81,7 и 92% соответственно [2].

Таким образом, поскольку четкие ультразвуковые критерии злокачественности процесса в щитовидной железе отсутствуют, следует считать обязательным проведение пункционной биопсии обнаруженных при эхографии узлов с последующим цитологическим исследованием.

Читайте также:  Комплексный анализ крови на жирные кислоты

Такой диагностический подход позволяет с высокой степенью достоверности выделить группу пациентов, требующих обязательного хирургического вмешательства.

Учитывая тот факт, что отрицательный результат цитологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия злокачественного роста, показаниями к операции следует считать не только выраженность пролиферативных процессов в ткани узла, но и его прогрессирующее увеличение.

Авторы приносят искреннюю благодарность сотрудникам поликлиники N 1 МЦ УД Президента РФ: заведующей отделением эндокринологии Л.В. Семеновой, врачу-онкологу Т.П. Кутасовой и врачу-цитологу Н.Н. Ольшевской за содействие в проведении исследования.

Литература

  1. Башилов В.П., Гаранин С.В. Диагностика и лечение больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Клин, вестник. — 1994. — N 4. — С. 13-15.
  2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Чилингариди К.Е. и др. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом лечении узлового эутиреоидного зоба // Проблемы эндокринологии.

    — 1998. — N 2. — С. 14-19.

  3. Аарченко И.А., Седова Т.Н. Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы // Клин, вестник. — 1997. — N 3. — С. 19-21.
  4. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А. Диспансеризация больных хирургического профиля. — М.: Медицина, 1990.
  5. Палинка С.П.

    Вопросы хирургической патологии щитовидной железы / Труды Ленинградского педиатрического мед.института. — Л.: 1989, С. 111-113.

  6. Решетников Е.А., Гаранин С.В. Диагностика и лечение рака щитовидной железы // Клин, вестник. — 1997. — N 3. — С. 21-23.
  7. Шилин Д.Е., Бронштейн М.Э., Поляков В.Г. и др.

    О сложности диагностики узлового зоба // Проблемы эндокринологии. — 1997. — N 1. — С. 32-34.

  8. Merrell R. Thyroid Cancer, Vale Univ. School of Med., 1996.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука.

Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

Цитологическое исследование щитовидной железы

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы».

В письменном виде в документе указываются: • дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача), • под номерами места изъятия материала (биоптата), • описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы, • заключение.

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки.

Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы).

Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна. Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел. При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования. Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении. Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки. Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность. На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак.

Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома.

Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →

Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

Диагностическая оценка Вероятность рака, % Тактика врача*
I. Недиагностический или неудовлетворительный материал 1-4 Повторная пункционная биопсия
II. Доброкачественный процесс 0-3 Наблюдение
III. Атипия неясного значения или фолликулярные изменения невыясненного значения 5-15 Повторная пункционная биопсия
IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль 15-30 Операционное удаление доли щитовидной железы
V. Подозрение злокачественности 60-75 Полное или расширенное удаление всей щитовидной железы или её доли
VI. Злокачественность 97-99 Расширенное удаление всей щитовидной железы

*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).
Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика.

По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda).

Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики. Заключение из протокола не является диагнозом.

Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу. В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт.

Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются. Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Исследование пунктатов щитовидной железы методом жидкостной цитологии BD ShurePath в Москве

  • Приём, исследование биоматериала
  • Показания к назначению
  • Описание

Приём материала

  • Можно сдать в отделении Гемотест
  • Наличие узелковых образований щитовидной железы более 1 см в диаметре
  • Вне зависимости от размера узла исследование проводят в следующих случаях:
  • Отягощенный семейный анамнез 
  • Длительное воздействие радиоактивного излучения
  • Предшествующая лучевая терапия на область шеи и подмышечной области
  • Проживание в эндемичных областях 
  • Наличие признаков злокачественного поражения щитовидной железы, в том числе по результатам сонографии

Дооперационная диагностика, прежде всего диагностика цитологическая, основана на пункции патологических образований щитовидной железы и/или регионарных шейных лимфатических узлов.

Современный подход к предоперационной цитологической диагностике предполагает выполнение пункций под контролем ультразвуковой визуализации узловой патологии щитовидной железы.  ТИАБ проводится стандартной иглой, используя аспирацию клеток из патологического образования с помощью одноразового шприца объемом 5-10 мл.

Полученный аспират из иглы наносят на предметное стекло в виде капли на расстоянии в 1 см от одного из коротких краев стекла (или матового поля для маркировки) и аккуратно распределяют мазок с помощью другого предметного стекла, накрывая каплю сверху (не применяя усилий, которые могут повредить или деформировать клетки).

Фиксация зависит от метода дальнейшего окрашивания (раствор Лейшмана, Май-Грюнвальда). Методы окраски мазков могут отличаться в разных лабораториях: азур-эозином (по Лейшману, Май-Грюнвальду, Романовскому) или гематоксилин-эозином (по Папаниколау).

Для формирования заключения по цитологическому препарату в последнем должно быть не менее 6 групп хорошо просматриваемых клеток (не менее чем по 10 в каждой) эпителиального компонента (правило Гамбурга). 

К неопухолевой патологии относится зоб, цитологический диагноз которого устанавливают с учетом клинических данных, так как цитологу необходима информация о наличии узлового (солитарного, многоузлового или конгломератного), диффузного или смешанного (диффузно-узлового, диффузно-многоузлового) характера увеличения железы. На долю узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба приходится до 75% всех узловых образований в щитовидной железе.  При пункции узловых коллоидных образований получают коллоид разной плотности и тиреоциты. Преобладание в мазках того или иного компонента свидетельствует о морфологическом типе зоба: преобладание коллоида отражает коллоидный тип; наличие значительного количества эпителия говорит о пролиферирующем коллоидном зобе. Диффузный токсический зоб принято разделять по степени выраженности лимфоидного компонента (слабо, умеренно или выраженный). 

К неопухолевым заболеваниям, диагноз которых может быть установлен на основании результатов пункционной биопсии, относится тиреоидит. Тиреоидит классифицируют с учетом данных клиники как острый, подострый (гранулематозный) де Кервена и хронический, к которому, в свою очередь, относятся аутоиммунный тиреоидит Хашимото и фиброзный тиреоидит Риделя. 

К доброкачественным опухолям относят фолликулярную аденому с ее вариантами в зависимости от клеточного состава (А- и В-клеточная).

Дифференциальная диагностика доброкачественных (аденома) и злокачественных (фолликулярный рак) на основании данных цитологического исследования затруднительна и ненадежна в связи с тем, что единственным критерием злокачественности служит наличие инвазивного роста опухоли, который может быть установлен лишь при гистологическом исследовании хирургически удаленной ткани щитовидной железы с патологическим образованием. Поэтому на предоперационном этапе формулируют вероятностное цитологическое заключение (фолликулярная опухоль, вероятно, аденома; фолликулярная опухоль, вероятно, В-клеточная аденома; фолликулярная опухоль, вероятно, фолликулярный рак).  Успешно диагностируется по цитологическим препаратам на дооперационном этапе папиллярный рак, который встречается чаще других злокачественных опухолей (до 80% случаев рака), медуллярный (С-клеточный), низкодифференцированный («инсулярный»), недифференцированный (анапластический) раки.  До настоящего времени не найдены четкие цитологические критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику фолликулярной аденомы и фолликулярного рака. 

Что ещё назначают с этим исследованием?

Другие названия этого исследования

  • Названия на английском языке
  • Cytopathology: fine needle aspiration biopsy (FNAB) Cytology of the thyroid gland,Thyroid Cytology
  • Названия на русском языке
  • Диагностика рака щитовидной железы,Диагностика щитовидки,мазок на цитологию,цитологический мазок,Цитология щитовидки,цитология щитовидной железы

Необходимо соблюдать общие правила подготовки. Биоматериал на исследование необходимо сдавать натощак. Между последним приёмом пищи и взятием крови должно пройти не менее 8 часов.

Классификация Бетесда :

  • Bethesda I  – кистозная жидкость, клеток менее 10, кровь. 
  • Bethesda II – доброкачественный процесс.
  • Bethesda III – атипия неопределенного значения
  • Bethesda IV – фолликулярная неоплазия, подозрение на фолликулярную неоплазию
  • Bethesda V – подозрение на рак
  • Bethesda VI – рак

Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы

Щитовидная железа – обильно кровоснабжаемый орган и в связи с возможными осложнениями трепанобиопсию с целью дооперационной гистологической диагностики не используют.

Цитологическое исследование материала, полученного методом тонкоигольной аспирационной пункции щитовидной железы – простой, безопасный, дешевый, безболезненный дооперационный метод морфологической верификации патологического процесса, который при необходимости можно повторить.

Кроме того, цитологическое исследование можно применять при срочной интраоперационной диагностике, обычно параллельно с гистологическим.

Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений.

Основным показанием к ТАБ является узловой зоб: все солитарные или доминантные узлы диаметром более 1 см, выявленные у эутиреоидных пациентов (при нормальном уровне ТТГ), необходимо пунктировать, желательно под контролем УЗИ.

При эутиреозе ТАБ более предпочтительна в качестве начального диагностического исследования тиреоидного узла, чем сканирование. При тиреотоксикозе исследование оптимально начать со сканирования, однако результат сканирования не должен исключать необходимость ТАБ.

Одиночные “холодные” узлы нужно пунктировать обязательно.

Контроль УЗИ при выполнении ТАБ необходим при узловых образованиях размером менее 1,5 см, кистозных (сложных) узлах для гарантированной аспирации тканевого компонента; узлах, локализованных по задней стенке или имеющих верхнегрудинное расположение и любых других узловых образований размером более 1 см, которые трудны для пальпации, особенно у пациентов крупного телосложения, с развитым мышечным слоем или с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Естественно, что под контролем УЗИ необходимо проводить ТАБ при многоузловом зобе: при этом выбирают главные (доминантное) узлы (наиболее крупные или “неблагоприятные” с точки зрения лечащего врача или специалиста по ультразвуковой диагностике).

Однако цитологическое исследование способно помочь уточнить план ведения больных и при диффузном нетоксическом зобе, так как позволяет провести дифференциальный диагноз между коллоидным или паренхиматозным зобом и аутоиммунным тиреоидитом.

При четких клинических признаках злокачественного процесса морфологическая верификация также необходима для уточнения плана лечения. В частности, при анаплазированном раке и злокачественной лимфоме оперативное вмешательство не показано, а лечебная тактика различна. 

Получение материала

Очень важно, чтобы эндокринологи, хирурги, врачи-радиологи и цитологи работали сообща. Целью их совместной работы должен быть обмен информацией, полученной на разных этапах обследования и лечения, для оптимальной лечебной тактики и непрерывности наблюдения.

Первым этапом обследования является пальпация шеи для исключения образований, не связанных со щитовидной железой. ТАБ должен выполнять опытный врач (хирург или врач ультразвуковой диагностики).

Пункция под контролем УЗИ позволяет уменьшить вероятность ошибочных, и, что наиболее важно, ложноотрицательных заключений, связанных с тем, что игла не попадает в патологический очаг.

Сведения о результатах УЗИ помогают цитологу правильно трактовать клеточный состав мазков.

Пункцию ЩЖ выполняют в положении больного лежа на спине с небольшой подушкой под шеей и плечами, мышцы шеи расслаблены. Такое положение позволяет обеспечить оптимальный доступ к пунктируемому участку. Пациента нужно предупредить о том, что он во время процедуры не должен разговаривать или глотать. Используют иглы 23 калибра (с наружным диаметром 0,8 мм).

Можно использовать местную анестезию лидокаином. Обычно достаточно уколов иглы в двух-трех направлениях, в редких случаях для получения полноценного материала необходимы множественные “пассы”.

Значительно улучшаются результаты исследования, если пунктат сразу оценивается цитологом (срочная цитологическая диагностика на наличие клеточного материала); при получении неполноценного материала сразу же выполняется повторная пункция.

Для исключения злокачественного характера поражения считают необходимым не менее двух пункций – при первичном осмотре и в динамике. Материал распределяют на стеклах тонким слоем.

Если при пункции щитовидной железы получают обильный кровянистый материал (что бывает достаточно часто), его распределяют на нескольких стеклах, готовя тонкие препараты, как мазки крови. Материал, содержащий жидкость, необходимо центрифугировать и готовить препараты из осадка.

Значительно улучшается качество мазков при использовании цитоцентрифуги типа Cytospin, Сellspin, Rotorfix и др. 

Приготовление препаратов

Следует помнить о том, что, как правило, при пункции щитовидной железы получается достаточно обильный кровянистый материал, и, если не предполагается использование жидкостной цитологии, следует весь материал распределить на стеклах возможно более тонким слоем, помещая на каждое стекло небольшую каплю и готовя препараты с помощью шпателя или стекла со шлифованным краем, как мазки крови.

Оптимальными методами окрашивания препаратов из щитовидной железы являются модификации метода Романовского: Мая-Грюнвальда-Гимзы, Лейшмана и другие, а если используется жидкостная цитология, до помещения материала в контейнер со стабилизирующим раствором желательно сделать один-два мазка и высушить их на воздухе для последующего окрашивания по Романовскому. 

Интерпретация результатов

Цитолог должен интересоваться вопросами тиреоидной цитологии и иметь опыт в этой области.

Если опытного в области тиреоидологии цитолога в пределах медицинского учреждения нет, микропрепараты должны быть отосланы опытному врачу, практикующему за пределами данного учреждения.

Цитолог должен с готовностью пересматривать микропрепараты вместе с лечащим врачом пациента при возникновении такой необходимости.

Цитологическое исследование материала из щитовидной железы представляет значительные сложности в связи с тем, что критерии диагностики тех или иных доброкачественных и злокачественных патологических процессов отличаются от критериев, используемых при исследовании материала из других органов и тканей.

Для того, чтобы освоить цитологическую диагностику поражений щитовидной железы, необходимо иметь достаточный опыт (не менее трех лет) полноценной работы в других разделах клинической цитологии, обучение в специализированных лабораториях, а также накопить опыт самостоятельной работы, консультируя сложные диагностические наблюдения у опытных коллег. 

Трактовка цитологического заключения

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира при цитологическом исследовании щитовидной железы используется терминология Bethesda: The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSRTS), принятая на конференции Национального Института Рака, 22–23 октября 2007 в г.

Бетесда (США, Мэриланд).

В соответствии с этой терминологией описание каждой ТАБ начинают с основных диагностических категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и в зависимости от степени риска каждая категория связана с дальнейшей клинически обоснованной тактикой:

I. Недиагностический или неудовлетворительный материал.

II. Доброкачественные изменения.

III. Атипия неясного значения или фолликулярные поражения неясного значения.

IV. Фолликулярная опухоль или подозрение на фолликулярную опухоль.

V. Подозрение на злокачественную опухоль.

VI. Злокачественная опухоль.

При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими (МКБ-О) классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.

Если ТАБ проведена неадекватно или не обладает диагностической ценностью, повторная ТАБ с более тщательным соблюдением правил пункции часто позволяет получить клеточный материал для постановки диагноза. Предпочтительно, чтобы повторная ТАБ проводилась под контролем УЗИ. 

Интеграция различных лабораторных методов

При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования.

Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли.

При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.

Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Метод жидкостной цитологии в диагностике заболеваний щитовидной железы

СУТОЮйУ

ния) у подростка 16 лет, характерного только для взрослого населения, что мы объясняем мировой тенденцией омоложения онко-гематологической патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (п.п. 4, 6, 8 см. REFERENCES)

1. Луговская С.А., Почтарь М.Е. Гематологический атлас. Москва—Тверь: Триада; 2004.

2. Аль-Ради Л.С., Пивник А.В. Особенности течения и современная тактика терапии волосатоклеточного лейкоза. Клиническая онкогематология. 2009; (2): 111—20.

3. Хвостунова А.Н., Аль-Ради Л.С., Капранов Н.М., Федянина О.С., Горгидзе Л.А., Луговская С.А. и др. Использование клеточного биочипа в диагностике волосатоклеточного лейкоза. Онкогематология. 2015; (1): 37—43.

5. Руковицын О.А., Скворцов С.В., Зенина М.Н. Гематология.

Атлас-справочник. СПб.: Детство-Пресс; 2009: 151—9. 7. Новицкий А.В., Никитин В.Ю., Сухина И.А., Тыренко В.В., Иванов А.М. Проточная цитометрия в дифференциальной диагностике хронических В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 2011; 3 (2): 149—65.

Поступила 10.12.15

ЦИТОЛОГИЯ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.441-076.5

Брынова О.В.1, Касоян К.Т.2, Шабалова И.П.2, Зима А.П.3, Исаева А.В.3, Саприна Т.В.3

МЕТОД ЖИДКОСТНОЙ ЦИТОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1ГАУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы, 143423, Московская область, Красногорский район, ПО Степановское, д.

27; 2Кафедра клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 123995, г. Москва, Баррикадная д.

2/1; 3ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России, 634050, г. Томск, Московский тракт, д. 2

Рост числа заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) делает актуальным поиск новых решений в дифференциальной диагностике. В настоящее время при цитологическом исследовании пункционного материала ЩЖ начинают использовать метод жидкостной цитологии (ЖЦ). Однако опыт применения метода ЖЦ в интерпретации цитологического материала ЩЖ небольшой.

В нашей работе были исследованы образцы тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ 126 пациентов. Для традиционного цитологического (ТЦ) исследования аспират наносили сразу на стекло, для метода ЖЦ пациента пунктировали повторно и материал помещали в пробирку с консервирующим раствором.

При повторной пункции отмечено большее число наблюдений с недиагностическим материалом (40,6% по сравнению с 17,8% при ТЦ). Однако у 50% больных с неинформативным в ТЦ материалом использование ЖЦ позволило установить правильный диагноз. В диагностике неопухолевых поражений ЩЖ лучшие результаты показал метод ЖЦ (86,6% по сравнению с 47,2%% при ТЦ).

Однако для диагностики доброкачественных опухолевых поражений ЩЖ наиболее точным оказался метод ТЦ (61,1% по сравнению с 33,3% при ЖЦ). Оба метода показали близкие результаты в категории злокачественных поражений ЩЖ: диагноз рак или подозрение на рак был установлен в 85,7% случаев при ЖЦ и в 82,7%% — при ТЦ.

Проведенный анализ цитологических картин различных заболеваний ЩЖ в ЖЦ показал особенности и отличия от традиционной цитологии, которые необходимо учитывать. В то же время наши наблюдения убедительно свидетельствуют, что в ряде случаев традиционный и жидкостный методы дополняют друг друга.

Кроме того, метод ЖЦ позволяет сохранять и транспортировать пункционный материал и в случае необходимости применять дополнительные, уточняющие методы диагностики, что в свою очередь повышает эффективность цитологической диагностики поражений ЩЖ.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ключевые слова: щитовидная железа; традиционная цитология; метод жидкостной цитологии.

Для корреспонденции: Брынова Ольга Васильевна, врач клинической лабораторной диагностики ГАУЗ г. Москвы «Московская городская онкологическая больница № 62» ДЗМ, 143423, МО, Красногорский район, ПО Степановское, д. 27; E-mail: olga.brynova@gmail.com

references

1. Lugovskaya s.A., pochtar' M.E. Hematology Atlas [Gematolog-icheskiy atlas]. Moskva—Tver': Triada; 2004. (in Russian)

2. Al'-Radi L.s., pivnik A.v. Features of a current and modern tactics of therapy of hairy cell leukemia therapy. Klinicheskaya onkogema-tologiya. 2009; (2): 111—20. (in Russian)

3. Khvostunova A.N., Al'-Radi L.s., Kapranov N.M., Fedyanina O.s., Gorgidze L.A., lugovskaya s.A. et al. use of the cellular biochip in diagnosis of a hairy cell leukemia. Onkogematologiya. 2015; (1): 37—43. (in Russian)

4. Theml H.K., Diem H., Haferlach T. Color Atlas of Hematology. 2nd ed. stuttgart: Thieme verlag KG; 2004.

5. Rukovitsyn O.A., skvortsov s.v., Zenina M.N. Hematology. Atlas Directory [Gematologiya. Atlas-spravochnik]. st. petersburg: Detst-vo-press; 2009: 151—9. (in Russian)

6. hoffbrand A.v., pettit J.E. Color Atlas of Clinical Hematology. 3rd ed. Mosby; 2000.

7. Novitskiy A.v., Nikitin v.Yu., sukhina I.A., Tyrenko v.v., Ivanov A.m. Flow cytometry in differential diagnostics of chronic B-cell lymphoproliferative disorders. Vestnik Sankt-Peterburgskoy med-itsinskoy akademii poslediplomnogo obrazovaniya. 2011; 3 (2): 149—65. (in Russian)

8. Kilbridge T.M., Kadin M.E. Teenager with hairy cell leukemia: 30-year follow-up. J. Clin. Oncol. 2009; 27 (1): 155—6.

Reсeived 10.12.2015

цитология

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *