Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!

Подписаться

  • Главная
  • Общая хирургия
  • Дивертикулы пищевода

Для выявления дивертикула пищевода, его локализации, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес
puchkovkv@mail.ru
puchkovkv@mail.ru
полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Дивертикул пищевода — это выпячивание подслизистого слоя и слизистой оболочки стенки пищевода через дефект его мышечной оболочки.

Первое описание дивертикулов пищевода сделал английским анатом Ludlow (1764). Наш российский ученый Рокитанский (1840) разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные и описал эпибронхиальные дивертикулы. Немецкий ученый Zenker (1877) дал характеристику пищеводно-глоточным дивертикулам.

Дивертикулы бывают врожденными и приобретенными (встречаются гораздо чаще), последние возникают в результате воспалительных изменений в стенке органа и окружающих тканях.

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Рис.1 Расположение дивертикулов пищевода (1- левый главный бронх, 2- перибронхиальный дивертикул, 3- трахея, 4- нижний констриктор глотки, 5- дивертикул Ценкера, 6- правый главный бронх, 7- пищевод, 8- эпифренальный дивертикул, 9- диафрагма, 10- брюшная часть пищевода).

  • По своему происхождению они могут быть пульсионными (в основе — повышение давления в просвете органа с последующим выпячиванием подслизистого слоя и слизистой оболочки) и тракционными (воспалительный пери процесс вокруг пищевода тянет его стенку на себя с образованием выпячивания).
  • В зависимости от локализации дивертикулы пищевода подразделяются на (Рис. 1):
    — глоточно-пищеводные (так называемые дивертикулы Ценкера),
    — эпибронхиальные (располагаются в среднем отделе пищевода, в районе бифуркации — наиболее частая локализация)
  • — эпифренальные (располагаются над диафрагмой).
  • Дивертикулы наблюдаются чаще после 50 лет, в основном у мужчин.

Глоточно — пищеводный (ценкеровский) дивертикул.

Основное значение в патогенезе образовании этого вида дивертикулов имеет ахалазия (не способность к расслаблению) перстневидно-глоточной мускулатуры, в результате происходит нарушение раскрытия верхнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание.

Избыточное внутрипросветное давление выталкивает подслизистый слой в образовавшийся мышечный дефект. Далее дивертикул спускается вниз между задней стенкой пищевода и позвоночником.

Внутренняя поверхность дивертикула покрыта слизистой оболочкой, на ней могут быть поверхностные эрозии, очаги воспаления и рубцы.

Клиника и диагностика глоточно — пищеводного дивертикула.

Небольшие дивертикулы проявляются чувством першения в горле, сухим кашлем, ощущением инородного тела, повышенным слюноотделением. При наполнении его пищей может развиваться нарушение глотания (дисфагия). На шее может появляться выпячивание, особенно при отведении головы назад.

По мере увеличения размеров дивертикула появляется спонтанный заброс непереваренной пищи из просвета дивертикула в пищевод. В результате сдавливания трахеи может появляться затруднение дыхания, а при сдавлении возвратного нерва появление осиплости голоса. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.

Все эти проявления приводят к нарушению питания и потере веса.

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 176 с

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии: Монография. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005. — 168 с.

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии: монография. — М.: МЕДПРАКТИКА, 2004. — 140 с.

Ценкеровские дивертикулы могут осложняться развитием дивертикулита (воспаление стенки), далее флегмоной шеи, медиастинитом, развитием пищеводного свища и т. д.

Регургитация (заброс) и аспирация (попадание в дыхательные пути) содержимого дивертикула приводят к хроническим бронхитам, повторным пневмониям, абсцессам легких.

Может возникнуть кровотечение из эрозированной слизистой оболочки дивертикула, развитие в нем полипов и рака слизистой.

Диагностика дивертикулов Ценкера.

Глоточно-пищеводные дивертикулы иногда можно обнаружить при осмотре и пальпации шеи. Выпячивание имеет мягкую консистенцию, уменьшается при надавливании, после приема воды при перкуссии над ним можно определить шум плеска.

Основным методом диагностики является контрастное рентгенологическое исследование, устанавливающее наличие дивертикула, ширину шейки, длительность задержки в нем бария, степень нарушения проходимости пищевода, признаки развития в дивертикуле полипа и рака, формирование пищеводно-бронхиального и пищеводно-медиастинальных свищей. Фиброэндоскопическое исследование дает возможность установить наличие дивертикула, обнаружить изъязвление его слизистой оболочки, наличие кровотечения, диагностировать полип или рак в дивертикуле. В связи с высоким риском перфорации дивертикула пищевода эзофагоскопию надо проводить с большой осторожностью.

Оптимально выполнить эзофагоманометрию — исследование пищеводной моторики. Пациентам с коронарными симптомами проводят консультацию кардиолога, исследование ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ.

Дифференциальная диагностика дивертикула пищевода проводится с ГЭРБ, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, стриктурами пищевода, ахалазией кардии, раком пищевода, кистой средостения, стенокардией, ИБС.

Лечение дивертикулов пищевода

При небольших размерах дивертикулов, отсутствии осложнений, абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению проводят консервативную терапию, направленную на профилактику задержки пищевых масс в дивертикуле и уменьшение возможности развития дивертикулита.

Консервативная терапия включает соблюдение режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Желательно принимать пищу дробными порциями, до 6 раз в сутки.

После каждого приема пищи больной выпивает до 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости и проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела).

При наличии эзофагита добавляются медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение глоточно — пищеводных (Ценкеровских) дивертикулов.

Показания к хирургическому лечению следующие: осложнения (перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей), большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Не эффективность консервативной терапии.

Суть хирургического лечения состоит в полном удалении дивертикула
(отсечения от пищевода, с последующим ушиванием стенки органа) — дивертикулэктомии: выделяют дивертикул из окружающих тканей до шейки, производят миотомию,
иссекают его и ушивают отверстие в стенке пищевода.

Глоточно-пищеводные дивертикулы мы выделяем из шейного доступа. Косметический разрез кожи проводим в проекции переднего края левой
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мобилизуем левую долю щитовидной железы, отводим ее медиально, сосудисто-нервный пучок — латерально.

Перед операцией в
пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение хирургического лечения дивертикулов пищевода. Затем выполняем экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров, следя за тем, чтобы были пересечены все волокна m.

cricopharyngeus (крикофарингеальная
миотомия). Дивертикул выделяем до шейки и прошиваем его основание эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария). Препарат отправляем на
патогистологическое исследование. Длительность нахождения в клинике 2-3 дня.

Питаться можно через 1-2 дня.

Эпифренальные дивертикулы

Эпифренальные дивертикулы, обычно пульсионные, располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Дивертикулы имеют шарообразную или грибовидную форму.

Ведущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной стенки, повышение внутри-пищеводного давления и давления пищевого комка на слабые участки стенки пищевода. Слабость мышечной оболочки может врожденной или приобретенной.

Повышение внутри-пищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера.

Симптомы и клинические проявления эпифренальных дивертикулов

Почти половина эпифренальных дивертикулов выявляются случайно, как рентгенологическая находка. Обычно это дивертикулы диаметром до 2-3 см.

При эпифренальных дивертикулах пациенты жалуются на чувство тяжести, боль в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующем нарушении глотания. У части больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищей.

В некоторых случаях могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от размеров дивертикула и степени его наполнения пищевыми массами.

Показания к оперативному вмешательству при эпифренальных дивертикулах не отличаются от лечения дивертикулов Ценкера.

Операция показана при осложнениях: перфорация, пенетрация, кровотечение, стеноз пищевода, рак, развитие свищей, большие дивертикулы, осложненные хотя бы кратковременной задержкой в них пищевых масс, длительная задержка пищи в дивертикуле независимо от его размеров. Отсутствие эффективности от консервативной терапии.

Очень важно! Особенностью моего подхода к выбору тактики лечения пациентов с дивертикулами пищевода является более раннее определение показаний к оперативному лечению лапароскопическим методом (через несколько проколов брюшной стенки), не дожидаясь развития осложнений и не тратя время на бесполезные консервативные методы лечения.

Читайте также:  Как сдать общий анализ мочи детям

Обычно традиционный доступ, который использует большинство клиник, к эпифренальным дивертикулам — это выполнение левосторонней торакотомии по VII — VIII межреберью.

В настоящее время в хирургии дивертикулов пищевода все большее распространение получают методы их удаления с помощью видеоторакоскопической или лапароскопической (что еще менее травматично) техник.

Мой опыт лечения пациентов с дивертикулами пищевода, составляет более 14 лет. За это время мне удалось успешно лапароскопически прооперировать и вылечить более 100 пациентов.

Очень важно! В отличие от других клиник я использую малоинвазивный лапароскопический доступ, который позволяет без вскрытия плевральной полости выделить эпифренальный дивертикул на расстоянии до 8-10 см от кардии, удалить его и надежно закрыть рану пищевода. Для этого основание дивертикула я прошиваю эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет накладывать 3- х рядный титановый шов.

Основой прецизионной техники бескровного выделение дивертикула из окружающих тканей является использование системы дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария).

Очень важно! Удаление дивертикула пищевода я всегда делаю под интраоперационным контролем фиброэзофагоскопии, это позволяет во время операции (путем подсветки) дать хирургу отличный ориентир в окружающих тканях и главное иссечь дивертикул под двойным визуальным контролем (лапароскопия и фиброизофагоскопия). Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантирует полноту его иссечения и отсутствие сужения просвета пищевода после прошивания ножки дивертикула сшивающим аппаратом.

В случае сочетания эпифренальных дивертикулов и ахалазии кардии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического рефлюкс-эзофагита я выполняю
одновременное симультанное хирургическое вмешательство: дивертикулэктомию и коррекцию ГПОД или кардиомиотомию в собственной модификации.

Пациент начинает ходить на следующий день после операции, через 1-2 дня принимать пищу. Выписывается на 3 сутки, после контрольной рентгенографии грудной
клетки.

Таким образом, чем раньше (до развития осложнений) выполняется оперативное вмешательство по поводу дивертикула пищевода, тем лучше результаты лечения.

Глоточно — пищеводные дивертикулы оперируются торакальным хирургом доступом на шее, через косметический разрез с использованием системы дозированного
лигирования сосудов LigaSure ( Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего аппарата EndoGia-30 (Швейцария), который позволяет
накладывать безопасный 3- х рядный титановый шов на стенку пищевода.

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Рис. 2. Удаление дивертикула пищевода с помощью эндоскопического сшивающего аппарата лапароскопическим доступом.

Эпифренальные дивертикулы (от 1 до 10 см от кардии) я оперирую лапароскопическим способом
через проколы, также используя систему дозированного лигирования сосудов LigaSure (Швейцария) для выделения дивертикула и эндоскопического сшивающего
аппарата EndoGia-30 (Швейцария) (Рис. 2). При этом все этапы выполняю под двойным визуальным контролем — лапароскопическим и фиброэзофагоскопическим со стороны просвета пищевода.

Все вышеперечисленные мероприятия позволяют проводить хирургические вмешательства при дивертикулах пищевода надежно, с минимальным количеством осложнений,
с коротким сроком госпитализации и быстрым возвращением к нормальной жизни.

Послеоперационное наблюдение

После операции на коже живота остаются 3-4 разреза длиной по 5-10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую теплую пищу.

Выписка из стационара проводится на 3-4 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2 — 3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую — на протяжении 2-3 месяцев.

Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни — без медикаментов и соблюдения диеты.

По желанию пациентов, в клинике перед операцией можно пройти полное обследование, для определения оптимальной тактики лечения и выбора метода оперативного вмешательства.

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Дивертикул пищевода: диагностика и лечение

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Дивертикулы пищевода

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

Дивертикулы пищевода представляют собой стойкое ограниченное мешковидное выпячивание стенки данного органа, обращенное в полость средостения.

В 5,8-25 % случаев дивертикулы пищевода ассоциируются с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта — грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазией кардии, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом, дивертикулезом иной локализации и так далее.

По вопросу о классификации мешковидных выпячиваний эзофагеальной стенки среди клиницистов существует значительное сходство во мнениях. Согласно подавляющему большинству авторов, в зависимости от различных факторов выделяют следующие разновидности эзофагеальных дивертикулов.

По происхождению:

  • врожденные;
  • приобретенные.

По механизму развития:

  • пульсионные;
  • тракционные;
  • пульсионно-тракционные.

По локализации:

  • глоточно-пищеводные (ценкеровские);
  • эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные);
  • дивертикулы нижней трети пищевода; — эпифренальные (наддиафрагмальные);
  • абдоминальные (поддиафрагмальные).

По строению:

По количеству:

  • одиночные;
  • множественные.

В подавляющем большинстве случаев эзофагеальные дивертикулы носят приобретенный характер, врожденными они бывают чрезвычайно редко.

Пульсионные дивертикулы возникают посредством локального выбухания эзофагеальной стенки, обусловленного повышением внутрипищеводного давления по тем или иным причинам (гипермоторная дискинезия органа).

Тракционный механизм возникновения настоящего заболевания предполагает наличие сращений в основном воспалительного характера между пищеводом и окружающими органами (в первую очередь лимфатическими узлами корня легкого или бифуркации трахеи), которые увлекают участок стенки пищевода по направлению к себе.

Последняя концепция вряд ли имеет место в действительности. Трудно предположить, чтобы относительно неподвижное образование, каким являются медиастинальные лимфатические узлы, были способны оттягивать на себя какой-либо участок пищевода.

Скорее уж наоборот, этот последний при своем движении (перистальтика, эзофагоспазм) сам порождает локальное выпячивание в месте фиксации с упомянутыми узлами. Однако в подобном случае выпячивание имело бы форму конуса, основанием обращенного в просвет данного органа.

В то же время бифуркационные дивертикулы, являющиеся классическим примером тракционных, внешне напоминают овальный мешок, иногда с довольно узкой шейкой. По всей видимости подобного рода эзофагеальная тракция если и происходит, то лишь на начальных этапах формирования дивертикула. Увеличение же последнего в размерах осуществляется посредством пульсионного механизма.

Касаясь вопроса о строении дивертикулов пищевода, необходимо отметить следующее. Истинными называются такие выпячивания, стенка которых состоит из всех трех оболочек нормального пищевода: слизистой и мышечной, а также адвентициальной. Так называемые ложные дивертикулы не содержат мышечной оболочки.

Иногда под этим термином понимаются функциональные эзофагеальные дивертикулы, являющиеся ни чем иным, как локальным выпячиванием стенки пищевода исключительно в момент его сокращения. Расслабление мускулатуры данного участка приводит к полному исчезновению подобного выпячивания.

Однако, будучи своего рода местом наименьшего сопротивления, «функциональные» дивертикулы потенциально иногда могут трансформироваться в истинные.

В других случаях ложными дивертикулами обозначают карманы, сообщающиеся с просветом пищевода и образующиеся вследствие прорыва в него заглоточного абсцесса (так называемые псевдодивертикулы Бишофа). Ложные дивертикулы быстрее увеличиваются в размерах и чаще осложняются (ущемление, перфорация).

Совершенно особую группу представляют собой так называемые множественные интрамуральные дивертикулы (псевдодивертикулы) пищевода. Длительное время обнаружение интрамуральных дивертикулов пищевода оставалось прерогативой по преимуществу патологоанатомов.

Интерес к данному заболеванию со стороны клиницистов существенно возрос после того, ученые продемонстрировали возможность прижизненной его диагностики и подробно описали его рентгеносимптоматику.

Данные авторы трактовали подобные внутристеночные выпячивания как «истинные дивертикулы слизистой пищевода» и уподобляли их расположенным в стенке желчного пузыря синусам Рокитанского — Ашоффа. В дальнейшем по мере изучения морфологии интрамуральных дивертикулов точка эта зренияч была опровергнута.

Читайте также:  Активированное Частичное Тромбопластиновое Время (АЧТВ): отклонения от нормы, расшифровка возможных значений

Этиология и патогенез интраморального дивертикулеза пищевода до настоящего времени окончательно не установлены. Ученые постулировали их возникновение вследствие повышенного внутристеночного давления и нарушенной двигательной функции пищевода на фоне структурных изменений мышечной оболочки последнего.

Некоторые ученые предполагали врожденный характер заболевания, поскольку оно встречается и в юношеском возрасте. Против этого, однако, свидетельствует преобладание пациентов старше 60 лет.

Существует также концепция, согласно которой эзофагеальный внутристеночный дивертикулез обусловлен грибковой инфекцией из рода Кандида, обозначаемой как монилиаз (молочница).

Однако отсутствие грибкового поражения в большинстве случаев упомянутого заболевания свидетельствует не в пользу данной точки зрения. С другой стороны, изначально верифицированный монилиаз пищевода не осложняется образованием внутристеночных карманов.

По всей видимости, эзофагеальный кандидамикоз лишь наслаивается на предсуществующий интрамуральный псевдодивертикулез, что имеет место примерно в 33 % случаев.

Провоцирующим заболевание моментом является нарушение оттока слизистого секрета на уровне дистальной части выводных протоков придаточных желез с последующим его стазом.

В качестве этиологических факторов подобного стаза следует рассматривать первичное воспаление железистых вьшодных протоков, уменьшение вязкости слизистого секрета и длительное раздражение пищевода в рамках хронического гастроэзофагеального рефлюкса, имеющее следствием метаплазию эпителия протоков.

Стаз и расширение железистого аппарата пищевода могут быть предпосылкой для развития вторичного перидуктального воспаления или суперинфекции грибами из рода Кандида. Нарушения двигательной функции пищевода, имеющие место при его интрамуральном псевдодивертикулезе и подробно описанные К.

Мендлем в его классической работе, легко объяснимы с позиций воспалительной альтерации нервно-мышечных элементов органа. Возможно непосредственное распространение процесса с пораженных придаточных желез на окружающие ткани.

Морфологическая картина данного заболевания характеризуется повреждением практически всех железистых элементов пищевода, причем на примере одного и того же больного удается проследить различные градации этого процесса: прогрессирующая метаплазия покровного эпителия вьшодных протоков, образование полостей в больших протоках и расширение более мелких, эктазии концевых отделов желез с атрофией их эпителия. Эти полости (кисты) окружены лимфоплазмоцитарными инфильтратами. Подслизистая основа в области придаточных желез местами фиброзно изменена, однако не содержит воспалительных инфильтратов.

Поскольку вышеописанные, характерные для интрамурального дивертикулеза пищевода изменения локализуются довольно глубоко в подслизистой основе, обнаружить их посредством прицельной биопсии чаще всего не удается. Иногда в периаденозной зоне определяются грибы Кандида.

Таким образом, морфологическим субстратом заболевания является кистозное расширение выводных протоков придаточных желез пищевода.

В клинической картине интрамурального псевдодивертикулеза доминирует интермиттирующая и постепенно прогрессирующая дисфагия, сопровождающаяся зачастую одинофагией. Расстройство трансэзофагеального пассажа не коррелирует с количеством дивертикулов и их величиной.

Оно обусловлено вторичной стриктурой пищевода, а также нарушением его двигательной функции. Возможно бессимптомное течение интрамурального псевдодивертикулеза, обнаружение которого в подобных ситуациях осуществляется посредством рентгенологического исследования.

Ученые выделяют следующие основные рентгенологические признаки настоящего заболевания:

  • множественные подслизистые разветвления или дивертику-лообразные депо контрастной массы, которые соответствуют ки-стозно-расширенным выводным протокам пищеводных желез;
  • наличие тончайших гладкостенных сообщений между полостью пищевода и упомянутыми депо рентгеноконтрастной массы;
  • посредством двойного контрастирования визуализируется зернистая поверхность слизистой оболочки пищевода; рельеф по добного рода формируется за счет выбухающих в просвет органа множественных мелких кист.

В подавляющем большинстве случаев интрамуральные дивертикулы располагаются диффузно и без определенного порядка, хотя максимальное их количество приходится на среднюю треть. Вторичная стриктура пищевода, если таковая имеется, локализуется здесь же.

Сужения различной протяженности встречаются более чем в 60 % случаев данного заболевания, причем пре- и постстено-тическое расширение пищевода отсутствует.

По результатам рентгенологического исследования, примерно у половины больных наблюдаются разнообразные нарушения двигательной функции органа: снижение перистальтики вплоть до полного ее отсутствия, ригидность стенок, наличие некоординированных волн сокращений, а также явления эзофагоспазма.

Следует отметить, что для обнаружения интрамурального дивертикулеза пищевода, как правило, требуется проведение не одного, а нескольких рентгеновских исследований, в ходе каждого из которых больному предлагают принять довольно значительное количество сульфата бария. Однократная и кратковременная «рутинная» рентгеноскопия не является адекватной методикой распознавания настоящего заболевания.

Эзофагоскопия имеет в этом плане меньшую диагностическую ценность. Чаще всего удается обнаружить сужение пищевода, признаки его моторной дисфункции, а также хронического эзофагита.

Лишь у некоторых больных имеются более характерные изменения со стороны слизистой оболочки пищевода, и в первую очередь — ее зернистость, которая, как уже отмечено ранее, формируется за счет поверхностно расположенных кист. Эти кисты внешне напоминают беловатые пустулы. При вскрытии биопсионными ножницами из них вытекает слизистое содержимое.

В других случаях можно наблюдать устья расширенных выводных протоков желез. Они представляют собой черные точки величиной примерно 1 мм, из которых при перистальтическом сокращении пищевода выделяется желтоватая жидкость.

Дифференциальная диагностика интрамурального дивертикулеза пищевода проводится в первую очередь между кандидамикозом и затрудняется тем обстоятельством, что оба этих заболевания способны сочетаться друг с другом.

В подавляющем большинстве случаев внутристеночный дивертикулез протекает доброкачественно. Как исключение следует назвать возможность образования свищевых ходов между просветом пищевода и полостью средостения с последующим развитием медиастинита.

Лечение симптоматическое — бужирование сопутствующего эзофагеального стеноза и устранение грибковой суперинфекции, если таковые имеются.

Таким образом, внутристеночный дивертикулез пищевода представляет собой фактически самостоятельное заболевание, сходство которого с истинными дивертикулами проявляется разве что в названии.

Тем не менее описание интрамуральных карманов в настоящей главе, на наш взгляд, вполне оправдано, поскольку позволяет избежать терминологической путаницы.

Нельзя также не согласиться, что информация подобного рода не лишена и практической ценности, ведь по мере совершенствования современной диагностической аппаратуры упомянутое заболевание, возможно, перестанет считаться раритетным.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Дивертикулы пищевода, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Дивертикул пищевода: причины возникновения, диагностика, лечение

Дивертикул пищевода — это слепое выпячивание его стенки, своего рода «мешок» из слизистой оболочки, проникающей между разошедшимися волокнами гладких мышц. В 80% случаев дивертикул образуется в области перехода задней стенки глотки в пищевод1. Большая часть пациентов — мужчины старше 55 лет.

Читайте также:  Сдать анализ на аллергию к Линкомицину

Классификация дивертикулов пищевода

По причинам появления:

  • пульсионные — возникают из-за повышенного внутрипищеводного давления, которое и провоцирует выпячивание участка стенки;
  • тракционные — появляются на фоне длительного воспаления, на месте которого формируется рубцовая ткань, стягивающая стенку пищевода вокруг дивертикула.

По расположению:

  1. Глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, Ценкеровские): образуются на задней стенке глотки в области ее соединения с пищеводом. Возникают на фоне повышенного давления внутри пищевода;
  2. Бифуркационные (парабронхиальные): располагаются в области раздвоения (бифуркации) трахеи на два главных бронха. Обычно становятся следствием хронического воспаления в этой области грудной клетки (бронхиты, плевриты, перикардит);
  3. Наддиафрагмальные (эпифренальные) — обычно являются следствием повышенного внутрипищеводного давления.

Причины возникновения

Как очевидно из классификации, причины возникновения дивертикулов разнятся в зависимости от того, где расположено выпячивание.

Глоточно-пищеводные дивертикулы обычно возникают, когда сочетается врожденная слабость соединительнотканного аппарата, мышц глотки и неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера — мышечного кольца на границе глотки и пищевода.

Чаще всего верхний пищеводный сфинктер не может полностью раскрыться из-за рубцовых изменений на фоне хронического воспаления (например, при ГЭРБ, когда в пищевод регулярно забрасывается кислое содержимое желудка).

Из-за этого во время глотания резко поднимается давление на данном участке пищевода, что и приводит к появлению дивертикула.

Бифуркационные дивертикулы довольно редки. Как уже было упомянуто, обычно они появляются на фоне постоянного воспаления соседних органов. Вплоть до участка бифуркации трахея и пищевод плотно прилегают друг к другу, далее непосредственно перед пищеводом находится левое предсердие, поэтому любые хронические воспаления в этой области грудной клетки отражаются и на пищеводе.

Наддиафрагмальные дивертикулы обычно появляются из-за нарушения проходимости нижнего пищеводного сфинктера, отделяющего пищевод от желудка. Причиной могут стать рубцовые изменения этой области либо нейрогенная неспособность сфинктера к расслаблению (ахалазия кардии).

Симптомы дивертикула пищевода

Выраженность проявлений зависит от расположения дивертикула и его размера.

Самые «яркие» в клиническом смысле обычно глоточно-пищеводные дивертикулы. Пациенты жалуются на дурной запах изо рта, постоянное ощущение избытка слизи в глотке, регургитацию застоявшейся пищи (возврат непереваренной пищи и слизи в полость рта).

Обычно это происходит во время сильного наклона вперед («симптом шнурков») или во время сна («симптом мокрой подушки»). С ростом дивертикула появляются нарушения глотания, тошнота.

Если дивертикул сдавливает трахею, появляются затруднения в дыхании, при сдавлении возвратного гортанного нерва появляется осиплость голоса, яремной вены — затрудняется отток крови от головы и шеи, что проявляется синюшностью лица и сильными головными болями.

Дивертикул пищевода может проявляться болью за грудиной

Дивертикулы средней и нижней части пищевода довольно долго не проявляются какими-либо симптомами. После того, как диаметр дивертикула увеличивается до 2 см и больше, появляются дисфагия и регургитация.

Бифуркационные дивертикулы часто проявляются болью за грудиной, которая может имитировать приступы стенокардии (но не связана с физической нагрузкой), либо болями в спине, из-за которых пациента могут долго и безуспешно лечить от остеохондроза.

Наддиафрагмальные дивертикулы также нередко проявляются болями и тяжестью за грудиной сразу после еды.

Диагностика дивертикула пищевода

Рентгенография пищевода с контрастом — основной метод диагностики дивертикулов пищевода. Пациенту дают выпить бариевую взвесь, непрозрачную для рентгеновских лучей, и делают серию снимков. Это позволяет увидеть контуры пищевода и, собственно, дивертикул.

Эзофагоскопия при подозрении на дивертикул применяется с крайней осторожностью, чтобы не вызвать перфорацию (разрыв) дивертикула. Она позволяет оценить состояние слизистой оболочки в области выпячивания, наличие эрозий, язв и других патологических изменений.

Эзофагеальная манометрия — измерение давления в пищеводе – позволяет изучить моторику органа. В ситуациях, когда клинические проявления дивертикула сходны с симптомами сердечно-сосудистых заболеваний, назначают ЭКГ и холтер-мониторирование (суточный мониторинг ЭКГ).

Лечение дивертикула пищевода

Небольшие дивертикулы лечат консервативно. Пациенту рекомендуют диету Стол №1: пища должна быть мягкой, полужидкой и жидкой консистенции, термически и химически щадящей желудочно-кишечный тракт. Есть нужно 4–5 раз в день, понемногу, последний прием пищи за 4 часа до сна. После еды обязательно выпить стакан чистой воды, наклонившись в сторону дивертикула, чтобы «промыть» его.

Для нормализации моторики пищевода и всего ЖКТ рекомендуют прокинетики (итомед). При наличии эрозий или язв в области дивертикула рекомендуют гастропротекторы, восстанавливающие слизистую оболочку (ребамипид).

Крупные дивертикулы, сдавливающие соседние органы, удаляют хирургически, в том числе эндоскопическими методами.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания в целом благоприятный: после хирургического удаления дивертикула заболевание, как правило, не рецидивирует. Осложнения — дивертикулит, кровотечение, перфорация — могут быть опасны для жизни, поэтому пациенту с дивертикулом пищевода нужно тщательно соблюдать рекомендации по питанию и образу жизни и регулярно обследоваться у гастроэнтеролога.

Для профилактики дивертикулов пищевода нужно вовремя лечить заболевания, которые могут способствовать их появлению.

 

[1] Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта: учеб.-метод. пособие для врачей. Москва, 2015.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Дивертикул пищевода: особенности заболевания и лечение

Дивертикул пищевода характеризуется выпячиванием стенки пищевода в форме мешка или небольшой трубки слепой формы, которые сообщаются с пищеводным просветом. Такая патология может существенно нарушить процесс глотания и перемещения пищи в пищеводе. В области выпячивания может скапливаться и не продвигаться дальше еда, в результате начинают развиваться воспалительные процессы.

Причины возникновения

Наиболее часто дивертикулы пищевода диагностируются у мужчин после пятидесяти лет. По способу развития данное заболевание бывает двух типов:

  • тракционный тип;
  • пульсионный тип.

Тракционный дивертикул развивается в результате воспалительных процессов в околопищеводных тканевых соединениях  на фоне таких заболеваний, как:

  • лимфаденит;
  • плеврит;
  • медиастинит.

Таким образом, формируются рубцовые тканевые соединения, вытягивающие стенку пищевода в сторону органа, который поражен.

Дивертикул пульсионного типа возникает в результате повышении уровня давления внутри пищевода в процессе глотательных движений.

Симптоматика

Клинические симптомы зависят от локализации данного заболевания.

  1. Дивертикулы верхней части пищевода на начальном этапе развития проявляются такими симптомами:
  • повышение отделения слизи;
  • ощущение жжения;
  • характерный кашель;
  • ощущение наличия постороннего объекта;
  • тошнота;
  • нарушение процесса глотания (может возникнуть полная остановка передвижения пищи);
  • срыгивание пищи;
  • синдром «блокады», при котором лицо начинает краснеть, появляется ощущение нехватки воздуха, обморочное состояние с головокружением;
  • нарушение общего состояния больного с медленным развитием.
  1. Дивертикул среднего отдела пищевода в большинстве случаев протекает практически бессимптомно. Возможны только незначительные нарушения:
  • болезненное глотание;
  • болевые ощущения за грудиной;
  • кровотечение из слизистой оболочки, которая эрозированная или гиперемированная.

При данной форме заболевания могут наблюдаться такие осложнения:

  • абсцессы медиастинального типа;
  • пищеводные и бронхиальные свищи;
  • спаечные процессы обширного распространения;
  • онкология в дивертикуле.
  1. Дивертикул нижней области пищевода может также протекать без особых признаков, но иногда могут появиться такие симптомы:
  • дисфагия;
  • болевые ощущения за нижним отделом грудной клетки;
  • срыгивание;
  • аэрография;
  • характерный кашель;
  • тошнота;
  • нарушение аппетита;
  • рвотные рефлексы;
  • одышка рефлекторной формы;
  • учащенное сердцебиение;
  • бронхолитические спазмы.

Протекание данной формы дивертикула медленное, без прогрессирующего продолжения.

Осложнения заболевания

Если своевременно не начать лечение могут развиться такие осложнения дивертикула:

  • кровотечения;
  • пневмонии аспирационного типа;
  • хронический бронхит;
  • абсцессы легких;
  • онкологические заболевания.

Диагностирование

Дивертикулы глоточно-пищеводного типа обнаруживают при исследовании шеи и в процессе пальпации. Основным методом диагностирования является рентгенологическое исследование пищевода контрастным способом.

Лечение

На начальной стадии заболевания назначается консервативное лечение:

  • диета, которая подразумевает употребление негорячей пищи измельченной консистенции, которая не будет раздражать пищеводную стенку;
  • неторопливое употребление пищи в удобном положении;
  • промывание и установка дренажей пищевода с помощью теплой воды или слабыми антисептическими растворами с целью профилактики или ликвидации воспалений в дивертикуле.

Если дивертикул имеет большие размеры, то рекомендуется хирургическое удаление с использованием эндоскопии.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *