Сдать анализ определения риска развития тромбозов у женщин

Мы встретились с доктором медицинских наук, специалистом в области свертывающей системы крови Баймурадовой Седой Майрабековной, чтобы поговорить о таком распространенном состоянии как тромбофилия, которая приводит к грозным последствиям, как у мужчин, так и у женщин.

Сдать анализ определения риска развития тромбозов у женщин

— Давайте начнем с того, что дадим определение термину «тромбофилия»

Существует две формы тромбофилии – генетическая и приобретенная. Генетическая или наследственная тромбофилия представляет собой мутации, полиморфизмы генов, которые приводят к густой крови. Приобретенная тромбофилия является иммунной или гипергомоцистеинемией.

Сама по себе тромбофилия не является заболеванием, а представляет собой предрасположенность к густой крови. Благодаря развитию молекулярной диагностики и ее внедрению в клиническое акушерство, доказано, что тромбофилия может являться причиной многих проблем со здоровьем как у мужчин, так и у женщин.

У мужчин эта предрасположенность может привести к тромбозу, инфаркту или инсульту. Женский организм реагирует по-разному на разных этапах развития. В детском возрасте тромбофилия может привести к эпилепсии, тромбоцитопении, гемолитической анемии.

В репродуктивном возрасте женщина с предрасположенностью может столкнуться с такими проблемами, как бесплодие, невынашивание или отягощенное течение беременности, преждевременная отслойка плаценты, гестоз, преждевременные роды, синдром задержки развития плода, сложностями при ЭКО, а также с тромбозом, инфарктом, инсультом, мигренью, варикозной болезнью и рядом других заболеваний. В период менопаузы тромбофилия может привести к сердечно-сосудистым заболеваниям, кардиомиопатии, мерцательной аритмии и осложнениям при проведении заместительной гормональной терапии.

Если пациент не знает, страдает он тромбофилией или нет, то наличие вышеперечисленных заболеваний и проблем должно стать сигналом к тому, чтобы сдать анализ и выявить истинную причину.

— Насколько распространена тромбофилия?

В современном мире тромбофилия — достаточно распространенное состояние, которое встречается у каждого четвертого человека в мире. Как правило, к осложнениям она приводит в результате стрессов и повышенных нагрузок.

К нагрузкам относятся – занятие спортом, длительные и частые авиаперелеты, курение, алкоголь и беременность у женщин.

В группе риска находятся те, у чьих близких родственников (родственников 1-ой линии) в анамнезе значилась тромбофилия.

Распознать тромбофилию крайне сложно, так как она представляет собой проблему, которая продолжительное время никак себя не проявляет. Загустение крови не идет однонаправленно, организм сразу же подключается и начинает бороться с гиперкоагуляцией.

Эта борьба может продолжаться долгое время, и в результате организм справится с проблемой. В тоже время ресурсов организма может не хватить, и тогда тромбофилия проявится в виде осложнений.

Поэтому если мужчина или женщина находится в группе риска, а женщина планирует беременность, то желательно сдать анализ.

Тесты на тромбофилию сейчас делают во многих лабораториях. Если есть подозрения, то выбор стоит остановить на специализированном учреждении и пройти обследование в нем. Это поможет определить состояние организма и назначить подходящую терапию, с дальнейшим отслеживанием ее эффективности.

Сдать анализ определения риска развития тромбозов у женщин

  • — Какие анализы необходимо сдать при подозрении на тромбофилию?
  • Для того, чтобы выявить скрытую тромбофилию необходимо сдать анализ на мутации генов гемостаза.
  • К ним относятся:
  • мутации полиморфизмы,
  • мутации метилентетрагидрофолатредуктаза,
  • мутация Лейден (ген фактора 5 (F5)),
  • полиморфизмы системы фибринолиза PAi-1,
  • тканевой активатор плазминогена,
  • фибрин стабилизирующий фактор 13 (F13),
  • фактор 12 (F12) и рецепторы тромбоцитов, к которым относятся: гликопротеин 1a тромбоцитов, III-а тромбоцитов, 1 бета альфа, гликопротеин АДФ.

Это основные тринадцать параметров, которые желательно сдать на идентификацию тромбофилии.

Для выявления иммунной тромбофилии (другое название — антифосфолипидный синдром) необходимо сдать маркеры на антифосфолипидные антитела, гомоцистеин и антитела к кофакторам фосфолипидов.

Скрининг гемостаза, который позволяет определить, есть ли у пациента тромбофилия, в нашей клинике стоит около 2 200 рублей. Определение генетической тромбофилии стоит дороже – 700 рублей за исследование по одному параметру. Всего исследуется 13 маркеров. Анализ достаточно дорогой, но проводится он один раз в жизни.

— Что можно, и что нельзя делать пациенту перед сдачей анализа?

Особой подготовки к генетическому анализу не требуется. Общие рекомендации таковы. Перед проведением гемостазиограммы желательно выпить два-три стакана воды, чтобы исключить гипервязкость крови. Также за один час до анализа стоит воздержаться от курения, исключить физические нагрузки.

Белковую и жирную пищу можно употреблять за восемь часов до анализа, при этом кровь можно сдавать позавтракав, но завтрак должен быть легкий, например, каша. Забор крови производится из вены. Как правило, необходимо от одной до двух пробирок по 5 мл каждая.

Для женщин — анализ нельзя сдавать в критические дни.

При проведении анализов мы делаем функцию тромбоцитов. В данном случае кровь нельзя транспортировать, поэтому пациент сдает анализ не в процедурном кабинете, а непосредственно в лаборатории, которая находится в клинике. Анализ проводится сразу же после забора крови.

Подробнее о гемостазиограмме >>

— Если у пациента выявлена тромбофилия, что ему назначается?

В первую очередь определяются риски осложнений. Они могут быть высокими, средними и низкими. Исходя из этого, пациенту предлагается лечение.

К примеру, мутация метилентетрагидрофолатредуктаза приводит к атеросклерозу у мужчин. В данном случае пациенту назначаются лечебные дозы фолиевой кислоты, витаминов группы «В», антиоксиданты Омега-3.

Если выявлена мутация фактора 5 (F5) Лейдена, назначаются антикоагулянты.

Несмотря на то, что мы объединяем группу дефектов под одним понятием «тромбофилия», единой формы лечения не существует.

Помимо медикаментозного лечения может быть назначена гирудотерапия (лечение пиявками). На заре медицины подобную форму лечения назначали всем пациентам.

Многим подобный метод помогал, но были пациенты, которые получали осложнения после применения гирудотерапии. Необходимо понимать, что эта форма лечения, как и любое лекарственное средство, также имеет показания и противопоказания к применению.

К противопоказаниям относятся: анемия, аллергическая реакция на гирудин, онкологические заболевания.

— К какому специалисту стоит обращаться, если по результатам анализов у пациента была выявлена тромбофилия?

Пациентов к нам часто направляют неврологи, кардиологи и терапевты. Мы консультируем пациентов по результатам анализов, а лечащий врач уже включает наши рекомендации в свою схему лечения. Безусловно, ведет пациента и отвечает за результат лечения непосредственно лечащий врач.

Другое дело, если проблема заключается в бесплодии и невынашивании беременности. Таких пациенток ведет гинеколог-гемостазиолог совместно с сосудистым хирургом, неврологом, кардиологом и другими специалистами.

— Стоит ли сдавать анализ на тромбофилию, если женщина только планирует беременность?

Тромбофилия – это скрытая проблема. Если бы анализ не был платным, то его стоило бы сдавать всем без исключения, для того чтобы определить риски возникновения осложнений со здоровьем. Тем более, если в роду у женщины были случаи тромбозов, инфарктов, инсультов, то абсолютно точно стоит сдать анализ.

Риск невынашивания растет с каждой неудачной беременностью. При первой беременности он составляет 5%. У женщин, у которых было хотя бы одно невынашивание, риск уже составляет 15%, при двух – 24%, при трех – 43%, при четырех – 54%.

Читайте также:  Анализ на антитела класса IgG к вирусу клещевого энцефалита

Предрасположенность к тромбофилии закупоривает сосуды. Если плодное яйцо имплантируется в обескровленную или мало снабженную кровью матку, оно испытывает недостаток кислорода – гипоксию. Эмбрион пытается компенсировать этот недостаток за счет своих ресурсов, но не всегда этого достаточно.

Иногда, по причине этой проблемы, невынашивание беременности возникает на ранних сроках. В этом случае женщина думает, что беременность вовсе не наступила.

Бывает и так, что беременность не развивается в первом триместре (7-8 неделя), либо на 12-20 неделе, и даже существует риск при доношенной беременности – это происходит на 38-40 неделе.

Сдать анализ определения риска развития тромбозов у женщин

Женщинам с диагностированной тромбофилией в период с 20 по 25 недели необходимо проводить доплер сосудов матки. Это исследование показывает, насколько хорошо матка снабжена кровью, а также эффективность антиагрегантной или антикоагулянтной терапии, и то, как на нее реагирует плод.

Также в нашей клинике проводится уникальное исследование КТГ плода (картография плода).

Стандартное исследование КТГ проводится с 33 недели, в нашей клинике есть возможность провести эту диагностическую процедуру уже на 18 неделе.

Данное исследование позволяет выявить гипоксию плода на ранних стадиях у женщин, страдающих тромбофилией и, соответственно, предупредить развитие синдрома задержки развития плода, невынашивание и преждевременные роды.

Доплер матки также стоит сделать при планировании беременности. Процедура проводится через 5-7 дней после наступления овуляции.

Подробнее о допплерометрии матки >>

— Страдают ли дети от тромбофилии?

Также, как и взрослые, дети подвержены тромбофилии. Помимо полиморфизмов мутаций, существуют дефекты гемостаза, которые представляют собой дефекты естественных антикоагулянтов, таких как антитреимин 3, протеин С и протеин S.

Генетический анализ на выявление этих дефектов в нашей стране не делается по причине того, что они крайне редко встречаются, да и сам анализ стоит очень дорого. Мы проводим функциональный анализ для определения уровня этих белков.

Если он снижен, то как следствие есть риск возникновения тромбофилии, которая приводит к другим проблемам со здоровьем.

Благодаря особенностям фенотипа у детей — они хорошо справляется с мутациями. Это те 13 мутаций, которые я перечислила. Поэтому если нет серьезных провокаторов, таких как тяжелые роды, послеродовое восстановление, острая вирусная инфекция, то проблем у ребенка с предрасположенностью к тромбофилии не возникает.

Большое спасибо за подробный рассказ!

Сдать анализы на тромбофилию, а также получить консультацию врача-гемостазиолога, Вы можете в специализированной клинике со своей лабораторией: «Международная клиника гемостаза. Центр фетальной медицины». Ежедневно с 7:30 до 20:00. Москва, м. Арбатская, Большой Афанасьевский переулок, 22.

+7 (495) 691-0439 +7 (495) 632-0117

www.gemostaz.ru

Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это  одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ.

В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на  100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3).

Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к  75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности  сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

Вопрос диагностики  ТЭЛА актуален из-за  тяжести заболевания и  высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени  на диагностику. Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных  данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием.  При диагностике ТГВ — ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных   ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях,   потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7).

Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза.

В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

      Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9).

Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

      Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты — Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).

      Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

Читайте также:  Симптомы и признаки свиного гриппа 2016: как отличить его от ОРВИ. Профилактика, лечение и осложнения гриппа различных видов

Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.  

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9).

Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

Другие причины для увеличения Д-димера:

  • фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
  • травма или хирургия (в течение 4 недель после),
  • диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
  • инфаркт миокарда,
  • атеросклероз,
  • сепсис,
  • тяжелые инфекции,
  • цирроз печени,
  • злокачественные опухоли,
  • беременность
  • пожилой возраст (старше 60 лет) (7).

Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен  или ТЭЛА.  Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

     Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов.

Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической   оценки вероятности развития ВТЭ.

По мнению  экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов.

  При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или   Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2.

Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

Клинический признак Баллы
Активный рак (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) +1
Плегия/парез, недавнее наложение гипса на нижние конечности +1
Постельный режим > 3 суток или крупная операция в предыдущие 12 недель +1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен +1
Отек всей ноги +1
Разница в отеке икр >3 см по сравнению с асимптоматической конечностью (измеренная на 10 см ниже большеберцовой бугристости) +1
Отек с ямкой на больной ноге +1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) +1
ТГВ в анамнезе +1
Другой диагноз как минимум столь же вероятен -2
Клиническая вероятность (3 уровня)
Низкая (~3%) 2
Клиническая вероятность (2 уровня)
ТГВ маловероятен ≤1
ТГВ вероятен ≥2

Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).

Пересмотренный женевский алгоритм [                            Шкала Уэллса
Показатели Баллы    Показатели Баллы
  • Факторы риска
  • Возраст старше 65 лет
  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
  • Операция или перелом в течение 1 мес.
  • Злокачественная опухоль
  1. +1
  2. +3
  3. +2
  4. +2
  • Факторы риска
  • ТГВ или ТЭЛА в анамнезе
  • Операция или иммобилизация
  • Рак
  1. +15
  2. +15
  3. +1
  • Симптомы
  • Боль в одной нижней конечности
  • Кровохарканье
+3 +2 Симптомы Кровохарканье +1
  1. Физические данные
  2. Частота сердечных сокращений
  3. 75-94 в минуту
  4. ≥95 в минуту
  5. Боль в ноге при пальпации или односторонний отек
  • +3
  • +5
  • +4
  1. Физические данные
  2. Частота сердечных сокращений
  3. >100 в минуту
  4. Признаки ТГВ
+15 +3
Клиническая оценка Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА +3
  • Клиническая вероятность
  • Низкая
  • Средняя
  • Высокая
  1. Сумма
  2. 0-3
  3. 4-10
  4. ≥11
  • Клиническая вероятность (3 уровня)
  • Низкая
  •     Средняя
  •     Высокая                                                    
  1. Сумма
  2. 0-1
  3. 2-6
  4. ≥7
  • Клиническая вероятность (2 уровня)
  • ТЭЛА маловероятна                               0-4
  • ТЭЛА вероятна                                        >4

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ

Анализы при варикозе

Лабораторные анализы при варикозе имеют второстепенное значение, потому что при данном заболевании наиболее информативны инструментальные методики исследования.

Для оценки состояния вен проводят ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) [1], во время которого врач может наблюдать в режиме реального времени проходимость сосудов, величину просвета и получить данные о кровотоке. Лабораторные исследования крови чаще всего назначаются при подготовке к операции или для исключения сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на состояние сосудов.

Сдают ли анализы при варикозе?

Когда пациент приходит к флебологу с симптомами варикозного расширения вен на ногах, врач в частном порядке принимает решение о проведении различных анализов и исследований. Как правило, анализ крови при варикозе назначают, если при опросе и осмотре были выявлены дополнительные факторы риска, которые могут привести к осложнениям [2, 3].

Варикоз. Какие анализы сдавать?

Большинству пациентов с варикозным расширением вен могут назначить следующие анализы:

  • исследование кровь на глюкозу, так как диабет — фактор риска по развитию инфицированных трофических язв;
  • определение уровня Д-димера — показывает, есть ли сформированный тромб в организме пациента;
  • активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — оценка работы системы свертывания крови;
  • растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) — показывают, идут ли в организме процессы тромбообразования [4].

Список может дополняться или сокращаться. Основное внимание уделяется диагностике свертывающей системы крови, потому что варикоз может осложняться кровотечением и тромбозом.

Если анализы при варикозе нижних конечностей показывают высокий риск тромбообразования, это требует консультации врача и назначения терапии. Оторвавшийся тромб может спровоцировать смертельно опасные осложнения: инфаркт мозга и миокарда, ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), тромбирование артерий конечностей и кишечника.

Чаще всего анализы назначают пациентам при планировании операции и для оценки работы системы свертывания крови.

Какие анализы сдают перед операцией при варикозе?

Адекватная терапия и контроль за состоянием вен помогают отсрочить или избежать хирургического вмешательства. Высокие риски осложнений или безрезультатность консервативного лечения заставляют некоторых пациентов идти на операцию.

Сегодня применяются различные методики хирургического лечения варикозного расширения вен. Какая из них будет показана конкретному человеку — решает врач.

Перед оперативным вмешательством пациента обычно просят сдать следующие анализы [5]:

  • общий анализ крови — гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ;
  • общий анализ мочи — плотность, осадок;
  • коагулограмма — состояние свертывающей системы крови;
  • биохимия крови — функция почек, печени, глюкоза крови и общий белок;
  • группа крови и резус-фактор — на случай кровопотери и необходимости переливания;
  • анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис.
Читайте также:  Анализ антител к полиомиелиту

Приведенный выше перечень может меняться в зависимости от состояния пациента и предполагаемого метода вмешательства.

    1. Wittens C, Davies A.H, et al. //Editor’s choice — management of chronic venous disease.// European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(6):678-737. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2015.02.007.
    2. Hoffmann W, Toonder I, Wittens C.// Value of the Trendelenburg tourniquet test in the assessment of primary varicose veins.// Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2004;19(2):77-80. https://doi.org/10.1258/026835504323080353.
    3. Nicolaides A, Rybak Z et al. //Management of chronic venous disorders of the lower limbs — guidelines according to scientific evidence.// Int Angiol. 2014;33(2):87-208.
    4. Клиническая флебология / Под редакцией Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко — М.: ДПК Пресс, 2016. — 256 с.
    5. Варикозное расширение вен нижних конечностей без хронической венозной недостаточности. Клинические рекомендации // Ассоциация флебологов России; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2017.

Как снизить риск венозной тромбоэмболии при приеме КОК

В предыдущей статье я рассказала вам о главных рисках приема оральных контрацептивов — тромбозе глубоких венвенозной и тромбоэмболии легочной артерии. Это угрожающее жизни состояние, до которого, конечно, лучше не доводить. Сегодня мы по порядку обсудим основные факторы риска и посмотрим, как их следует учитывать.

1. Нельзя — это нельзя

Во-первых, не разрешать принимать КОК женщинам, имеющим противопоказания в соответствии с «Национальными медицинскими критериями методов контрацепции» и с критериями ВОЗ (5-й пересмотр, 2015 г.).1

2. Учитывать сочетания различных факторов, требующих осторожности

Тщательнейшим образом оценивают соотношение польза/риск у пациенток, имеющих несколько состояний/заболеваний, при которых КОК не противопоказаны, но требуют осторожности (2-й класс приемлемости).

Например, возраст старше 40 лет и ожирение с ИМТ = 30 кг/м2 не являются противопоказаниями, однако сочетание этих двух факторов вполне взрывоопасно.

Крупномасштабное когортное исследование European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives (EURAS-OC), проведенное в 2000–2005 гг.

, продемонстрировало связь риска венозных тромбоэмболий с возрастом и весом: чем старше пациентка и чем выше ее вес, тем выше вероятность развития венозного тромбоза.

3. Не делать бессмысленных анализов

В большинстве случаев до начала приема КОК вероятность венозной тромбоэмболии невозможно предсказать с помощью анализов. Никакая коагулограмма и D-димер не позволят оценить, как поведет себя свертывающая система крови.

Сейчас стало очень модно перед назначением КОК всем подряд проводить генетические исследования для выявления мутаций в генах системы гемостаза.

Это, конечно, очень любопытно и захватывающе, но нужно только тем, у кого среди близких родственников были ранние инсульты, инфаркты или тромбоэмболии.

На самом деле мутации встречаются довольно редко и не являются 100%-ным показателем того, что беда обязательно произойдет.

К слову, о «генетическом риске». В последние годы в научной литературе появился ряд публикаций о том, что у носителей групп крови II, III и IV шансы получить венозный тромбоз в 2 раза выше, чем у носителей первой группы.

Этот феномен даже получил название «ненулевая группа крови». Так вот, ненулевая группа крови является более сильным фактором риска тромбоза, чем гетерозиготные полиморфизмы генов II и V факторов.

Но мы же не отказываем в возможности принимать КОК всем носителям II (А) группы крови (а их большинство в нашей популяции)!

4. Учитывать «синдром путешествий» (или «синдром эконом-класса»)

Связь между венозными тромбозами и путешествиями впервые была замечена при перелетах через Атлантический океан. В настоящее время известно, что риск таится не в самолете, а в длительном вынужденном малоподвижном положении при перелетах или переездах длительностью более 6 часов2. Всем пользовательницам КОК в таких ситуациях желательно использовать трикотаж 1-го класса компрессии, выбирать место у прохода, часто ходить, делать упражнения для икроножных мышц.

5. Если предстоит операция

Хирургическое вмешательство само по себе является серьезным тромбогенным фактором.

Именно поэтому КОК следует отменить как минимум за 2 недели до плановых операций, возобновляя прием не ранее чем через 3 недели после полного восстановления физической активности.

Небольшие операции продолжительностью до 30 минут риск тромботических осложнений не повышают, но лучше обсудить этот вопрос с лечащим врачом3. Хирургическое лечение варикозных вен не сопровождается высоким риском венозной тромбоэмболии.

6. Избегать неоправданных «перерывов»

Совершенно не является тайной, что риск тромбоэмболических осложнений максимально высок в первые месяцы приема КОК — в период адаптации к препарату. Уже через 3 месяца риск существенно снижается и концу первого года становится даже ниже среднепопуляционного.

У меня всегда вызывала страшное недоумение загадочная любовь к «перерывам-отдыхам» во время приема КОК. Только-только организм адаптировался к препарату, риск опасных событий существенно снизился.

Казалось бы, принимай таблетки и радуйся жизни.

Так нет же! Обязательно надо сделать перерыв на 1–3 месяца то ли через 6 месяцев, то ли через 9, то ли через год, заставляя организм заново проходить сложнейший период адаптации и вздергивать риск тромбозов на новую высоту4.

Как снижается риск венозных тромбозов5

Частота венозной тромбоэмболии vs продолжительность приема КОК. Исследование EURAS.

Прим. Повышенный риск в основном сконцентрирован в первый год (точнее, в первые 3 месяца) после начала применения.

«Отдых» от контрацептивов для женщины, нуждающейся в контрацепции, чреват не только наступлением нежелательной беременности, но и вполне серьезными осложнениями. В конце концов, решительно непонятно, от чего именно так «устал» организм, находящийся в монотонном дремлющем состоянии на фоне регулярного приема КОК.

Для подавляющего большинства здоровых женщин репродуктивного возраста достоверно установленные полезные свойства КОК перевешивают очень низкий абсолютный риск развития венозной тромбоэмболии, но знать об этом и применять соответсвующие меры предосторожности, безусловно, необходимо.

1. World Health Organization. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 4th edition. Geneva: WHO, 2009. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition. Geneva: WHO August 2015. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-5/en/ 2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) // Флебология. — 2015. — № 4, выпуск 2. — С. 1–52. 3.Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК: информационный бюллетень / Г. Б. Дикке, А. В. Соловьёва; под ред. В. Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 16 с. 4. Dinger J.C., et al. The risk of venous thromboembolism in OC users: time patterns after initiation of treatment // Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19 (S1); S214-5.

5. Figure adapted from Suissa, et al. // Hum Reprod 2000; 15: 817–21.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *