Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детей

Нефрокальциноз у взрослых и детей представляет собой патологическое состояние, при котором в почечной паренхиме откладываются соли кальция с последующим развитием нефросклероза – заболевания, приводящего к снижению функции почек и характеризующегося гибелью нефронов (функциональных клеток) и разрастанием не отвечающей за деятельность органа соединительной ткани. 

Причины нефрокальциноза

Возникновение данной патологии у взрослых ассоциировано с нарушением кальциевого обмена и фосфорно-кальциевого баланса, приводящего к отложению в тканях кальцинатов. Это явление может быть спровоцировано:

  • Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детейизбыточным потреблением кальция и увеличением его уровня содержания в крови;
  • чрезмерной секрецией околощитовидными железами паратгормона, которая вызывает резорбцию костной ткани;
  • неспособностью почек обеспечивать нормальное кислотное равновесие крови и мочи;
  • осложненным течением родовой деятельности, инфекционных процессов, панкреатита;
  • врожденной патологией – медуллярной почкой;
  • наличием тиреотоксикоза;
  • снижением количества в крови магния;
  • множественной эндокринной неоплазией – наследственной аномалией, при которой в гипофизе, поджелудочной и паращитовидных железах формируются опухолевидные образования;
  • лизированием (растворением) костной ткани;
  • функциональной недостаточностью коры надпочечных желез.

Появление нефрокальциноза у ребенка может быть обусловлено:

  • Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детейего преждевременным рождением (до 34-х недель);
  • тяжелым течением первичного гиперпаратиреоза;
  • врожденной дисфункцией почечных канальцев;
  • синдромом Вильямса-Бойрена («лица эльфа»);
  • гиперальдостеронизмом;
  • наследственной остеодистрофией (псевдогипопаратиреозом);
  • дисбалансом фосфатов и витамина D;
  • гемолитико-уремическим синдромом;
  • генетической метаболической болезнью гипофосфатазией;
  • глюкозо-фосфат-аминовым диабетом;
  • наследственным оксалозом;
  • непереносимостью фруктозы. 

Патогенез

В человеческом организме кальций содержится в костях. Его количество контролируют остеокласты, почки, гормон кальцитонин, витамин D, паратгормон. Нарушение регуляторных механизмов приводит к замедлению экскреции кальция.

Его последующую кристаллизацию и отложение в почечной ткани провоцирует высокая концентрация в крови паратиреоидного гормона и чрезмерная активность 1-α-гидроксилазы – внутриклеточного энзима, который обеспечивает трансформацию витамина D в кальцитриол. 

Симптомы нефрокальциноза

На ранних стадиях патологического состояния пациенты не предъявляют жалоб на ухудшение самочувствия. Клинические признаки появляются при снижении скорости клубочковой фильтрации и включают:

  • Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детейповышение кровяного давления;
  • постоянную жажду;
  • учащение актов опорожнения мочевого пузыря;
  • болезненные ощущения внизу живота и пояснице;
  • тошноту, вплоть до рвоты;
  • гематурию;
  • склонность к инфекционно-воспалительным процессам мочевыделительного тракта;
  • задержку психомоторного и физического развития детей.

Прогрессирование заболевания сопровождается известковой почечной дистрофией, уремией, непроходимостью мочевыводящих путей, тубулоинтерстициальным нефритом, хронической почечной недостаточностью.

Формы

В течении нефрокальциноза выделяют 3 типа:

  1. Молекулярный – характеризуется наличием в почках внутриклеточного кальция, который невозможно визуализировать.
  2. Микроскопический – кальцинаты можно рассмотреть с помощью светового микроскопа, однако на рентгенограмме не визуализируются.
  3. Макроскопический – отложения солей кальция выявляются при рентгеноскопии и ультрасонографии.

В зависимости от того, какие ткани почки подвержены кальцификации, нефрокальциноз разделяют на кортикальный (поражен корковый слой) и медуллярный (фосфат кальция и оксалат откладывается в мозговом веществе).

Диагностика нефрокальциноза

Для диагностирования заболевания используются результаты:

  1. Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детейСбора личного и семейного анамнеза.
  2. Физикального осмотра пациента.
  3. Инструментального обследования почек и мочевыводящих путей, необходимого для визуализации почечных структур и обнаружения кальциевых отложений: ультрасонографии, компьютерной и магниторезонансной томографии, ультразвуковой допплерографии почек.
  4. Лабораторных исследований, включающих: клинический анализ мочи; биохимический анализ крови – для измерения уровня содержания креатинина, фосфора, кальция, магния, кальцитонина, паратиреоидного гормона, щелочной фосфатазы; анализа мочи по методу Зимницкого – для определения суточного диуреза; цитологического анализа биоптата почечной ткани – для оценивания ее морфологической структуры и выявления изменений.
  5. Ультразвуковой денситометрии – для обнаружения остеопороза.
  6. Двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии – для измерения плотности костной ткани.

Лечение и профилактика

При нефрокальцинозе терапевтические мероприятия направлены на устранение этиологической причины и снижение концентрации кальция в крови – пациентам назначают:

  • усиленный водный режим;
  • щадящую диету;
  • внутривенные инфузии изотонического раствора натрия хлорида;
  • кальцимиметики;
  • тиазидные диуретики;
  • цитратные и фосфат-связывающие препараты;
  • антирезорбтивные средства;
  • минералокортикоиды;
  • рекомбинантный паратгормон;
  • гемодиализ.

При первичном гиперпаратиреозе требуется радикальное хирургическое вмешательство –удаление околощитовидной железы позволяет прекратить негативное воздействие секретируемого ею гормона на почки. 

Чтобы предупредить развитие нефрокальциноза рекомендуется уменьшить употребление пищевых продуктов, которые содержат большое количество кальция и эфиров щавелевой кислоты, своевременно лечить патологии, приводящие к отложению в почках кальцинатов.

  • Где сдать?
  • Анализы на дому
  • Результаты анализов
  • Уникальные анализы

Кальцификация: причины, симптомы, лечение и профилактика

Как выявить нефрокальциноз у взрослых и детей

Кальций – макроэлемент, участвующий в обменных процессах, является строительным материалом для крепких костей и зубов. Избыточное поступление минерала на фоне нарушения усвоения приводит к его отложению в мягких тканях, внутренних органах и кровеносных сосудах. Такой патологический процесс получил название кальциноз. Кальцификация продолжительное время может протекать бессимптомно и привести к необратимым последствиям в организме.

Классификация кальцификации

Кальцификация – патологический процесс, для которого характерно отложение кальция. В зависимости от локализации макроэлемент может накапливаться и поражать:

  • сосудистую систему;
  • сердечную мышцу;
  • головной мозг;
  • суставы и сухожилия;
  • мягкие ткани и диагностироваться в молочных железах, мышцах и связках, жировых отложениях;
  • печень и желчный пузырь;
  • органы мочевыделительной системы, чаще почки и мочевой резервуар.

В зависимости от этиологии кальцификация бывает 3 типов:

  • дистрофическая – наиболее распространенный вид патологического процесса, который развивается как ответная реакция на любые повреждения мягких тканей и внутренних органов, в том числе после имплантации различных медицинских устройств;
  • метастатический вид болезни развивается в результате нарушения баланса кальция, фосфора и магния в организме на фоне почечной недостаточности, дискальциемии и прочих тяжелых патологий;
  • опухолевый тип кальциноза связан с формированием шаровидных новообразований вокруг суставов, его этиология до конца не изучена.

Также кальциноз может быть системным, поражая все органы человека или местным, с локализацией в одном органе или системе.

Причины кальцификации

Отложение кальция в мягких тканях, внутренних органах происходит в результате нарушения метаболизма, что приводит к нарушению усвоения важного макроэлемента для человеческого организма.

Чаще всего, сбои в обменных процессах вызваны эндокринными патологиями, болезнями почек инфекционного и аутоиммунного характера, нарушением выработки ферментов при печеночных патологиях и заболеваний поджелудочной железы.

  • К нарушению обмена кальция может привести недостаточное поступление магния и избыток витамина Д, которые принимают непосредственное участие в усвоении организмом макроэлемента.
  • Кальцификация отдельного органа может развиваться при образовании кист, опухолей доброкачественного и злокачественного характера, дистрофии тканей.
  • Процесс образования кальциевых конгломератов также затрагивает соединительную и хрящевую ткань, атеросклеротические бляшки, погибшие паразитирующие микроорганизмы, импланты.

Признаки кальцификации

На начальных этапах распознать патологию крайне сложно в связи с ее бессимптомным течением. Однако некоторые виды имеют достаточно выраженную клиническую картину.

При системном виде кальциноза или при поражении кожных покровов, суставов, эпидермис покрывается небольшими пузырьками, изменения структуры и окраса не наблюдается. По мере прогрессирования патологии кальциевые конгломераты разрастаются и становятся более плотными на ощупь, изменяют свой окрас. Возможно образование свищей.

Известковые отложения в ходе плановых осмотров специалистами или при инструментальном исследовании могут обнаруживаться на зубах, костях, сосудах, мышечных и нервных волокнах. Скопление макроэлемента на тканях органов приводит к нарушению их функционирования.

При поражении сердечной мышцы и сосудистой системы, у больного появляется болевой синдром в грудине, руке, шее, спине, который сохраняется продолжительное время. Также происходит нарушение кровотока, что приводит к скачкам артериального давления, появлению чувства холода в конечностях.

При поражении почек нарастают симптомы интоксикации, нарушается диурез, кожные покровы становятся сухими, вялыми. При кальцификации органов пищеварительного тракта, нарушается их работа, что приводит к возникновению тошноты, рвоты, чувства тяжести в абдоминальной области, запоров.

При поражении и скоплении большого количества кальция в головном мозге больной испытывает частые приступы головной боли и головокружения, скачки внутричерепного давления, нарушение координации движения, ухудшение памяти, проблемы со зрением и слухом. По мере прогрессирования болезни возможны обмороки.

Вместе с этим кальциноз приводит к снижению работоспособности, постоянной вялости и усталости, слабости, снижению массы тела.

Диагностика

Для подтверждения диагноза используется рентгенологическая диагностика. Данный метод позволяет определить характер и размер отложений, а также степень поражения органа, в котором локализуется кальциевый конгломерат. В качестве дополнительных методов исследования назначается:

  • УЗИ с допплерографией для изучения состояния сосудистой системы;
  • ЭКГ для исследования сердечной мышцы;
  • КТ с введением контрастирующего вещества;
  • МРТ.

Для выявления причины кальцификации тканей назначаются дополнительные исследования, в виде общеклинического и биохимического анализа крови. Последний способ позволяет определить уровень кальция, фосфора и магния в крови. При нарушении функций почек назначается общеклинический и бактериологический анализ мочи для оценки работоспособности почек.

Для исключения злокачественного характера новообразований в пораженном органе назначается биопсия тканей. Данный метод предполагает забор биологического материала и его исследования под микроскопом в лабораторных условиях. Биопсия помогает также дифференцировать доброкачественное и злокачественное новообразование.

Читайте также:  Диагностика фибромы молочной железы

Лечение

Для лечения кальциноза назначается терапевтический курс, который поможет справиться с заболеванием-первопричиной. Так, если к избыточному отложению кальция привело воспаление инфекционной природы, назначаются антибактериальные препараты.

При нарушении усвоения кальция назначаются медикаменты, содержащие магний, который является антагонистом кальция. Достаточное поступление магния с продуктами питания и медикаментозными препаратами позволяет растворить конгломераты и вывести избыток кальция из организма. В ходе лечения важно принимать диуретики, которые помогут ускорить процесс выведения макроэлемента.

В процессе усвоения кальция принимает участие витамин Д, избыточное поступление которого также отрицательно сказывается на состоянии организма.

Поэтому в ходе лечения необходимо соблюдать специальную диету, которая исключает употребление в большом количестве продуктов питания, богатых кальцием и витамином Д.

К таким относят рыбу жирных сортов, листовую зелень, молочные продукты, яичный желток, орехи.

При неэффективности консервативных методов лечения, а также образовании конгломератов больших размеров назначается их оперативное удаление. Выбор метода хирургического вмешательства проводится в зависимости от размеров скоплений кальция, а также их локализации.

Кальциноз в период беременности

Отложение кальция во время вынашивания ребенка чаще всего диагностируется в конце третьего триместра гестационного периода. С медицинской точки зрения такой процесс допустим и связан с видоизменением плаценты.

Если кальцификация диагностируется на более ранних сроках, это может привести к преждевременному созреванию плаценты. Как правило, кальциноз у беременных связан с употреблением большого количества продуктов, богатых кальцием, инфекционными процессами и метаболическими нарушениями.

Избыток макроэлемента в организме беременной женщины также опасен, как и его недостаток. Может стать причиной травм ребенка и матери в период родоразрешения.

Профилактика

Чтобы предупредить кальцификацию мягких тканей и внутренних органов следует особое внимание уделить правильному питанию. Важно обеспечить достаточное поступление всех минералов и витаминов в организм, чтобы предупредить развитие патологий различной этиологии.

Также людям с врожденными и приобретенными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринными патологиями важно регулярно проходить плановые осмотры у специалистов, что поможет своевременно предупредить развитие осложнений.

Лечение различных заболеваний стоит проводить только под контролем специалиста и в соответствии с его рекомендациями. Некоторые группы лекарственных препаратов, в том числе для снижения уровня холестерина в крови, артериального давления, а также антибактериальные и гормональные средства могут привести к повышению уровня кальция в организме и нарушению его обмена.

Для предупреждения кальциноза следует вести активный образ жизни, который помогает восстановить нормальный метаболизм, отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения.

Кальцификация тканей – патологический процесс, связанный с высокой концентрацией кальция в организме. Поражает сердечно-сосудистую, нервную, опорно-двигательную, пищеварительную и мочевыделительную системы.

Для предупреждения болезни необходимо правильно питаться и вести здоровый образ жизни.

В качестве терапии  назначается курс медикаментозных препаратов для устранения причины патологического процесса и нормализации уровня кальция и магния в крови.

Нефрокальциноз у детей

Нефрокальциноз у детей

С.В. Папиж, В.В.Длин

Nephrocalcinosis in children

S.V. Papizh, V.V. Dlin

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Приводятся данные о причинах и патогенетических звеньях развития коркового и медуллярного нефрокальциноза. Представлены наиболее часто встречающиеся в клинической практике наследственные и приобретенные состояния, сопровождающиеся развитием нефрокальциноза. Показана необходимость раннего выявления и назначения адекватной терапии, что препятствует прогрессирующему снижению почечных функций.

Ключевые слова: дети, корковый и медуллярный нефрокальциноз, диагностика, лечение.

This paper gives data on the causes and pathogenetic links in the development of cortical and medullary nephrocalcinosis. The most common clinical inherited and acquired conditions that accompany the development of nephrocalcinosis are described. It is shown that there is a need for early detection and adequate therapy, which prevents a progressive decrease in renal functions.

Key words: children, cortical and medullary nephrocalcinosis, diagnosis, treatment.

Нефрокальциноз, входящий в симптомокомплекс гетерогенной группы заболеваний, является одной из актуальных проблем как во взрослой практике, так и в практике педиатров и детских нефрологов. Международных достоверных данных о частоте и распространенности нефрокальциноза в настоящее время не имеется.

Однако отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии, что, возможно, связано с широким внедрением в диагностику более чувствительных, неинвазивных методов визуализации.

Вопрос о долгосрочных прогнозах для детей, у которых выявляется нефрокальциноз, независимо от первопричины развития данного состояния, стоит очень остро, так как сама патологическая кальцификация вносит огромный вклад в прогрессирующее ухудшение почечных функций.

Углубленное понимание патогенетических механизмов развития нефрокальциноза приведет к разработке новых, патогенетически обоснованных и более эффективных методов лечения.

Этиология

Нефрокальциноз (греч. nephros почка + кальци-ноз) — диффузное отложение солей кальция в ин-терстиции, клубочках и стенках почечных артериол,

© С.В. Папиж, В.В.Длин, 2010

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 1:70-77

Адрес для корреспонденции: Папиж Светлана Валентиновна — н.с. отделения наследственных и приобретенных болезней почек МНИИ педиатрии и детской хирургии

Длин Владимир Викторович — д.м.н., проф., зам. директора МНИИ педиатрии и детской хирургии, рук. отдела наследственных и приобретенных болезней почек 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

сопровождающееся воспалительно-склеротическими изменениями и почечной недостаточностью. Впервые данное состояние было описано Р. Вирховым как «кальциевые метастазы», а термин «нефрокальциноз» ввели F. Albright и соавт. в 1934 г. при описании отложения солей кальция в паренхиме почек при гиперпа-ратиреоидите [1].

Нефрокальциноз можно разделить на корковый, который чаще всего является классическим исходом острого тубулярного некроза, и медуллярный, который может быть продолжением коркового нефрокальцино-за, но преимущественно развивается самостоятельно и обусловлен рядом метаболических расстройств [2].

Корковый нефрокальциноз встречается реже и охватывает всю почечную паренхиму. Он связан с серьёзными дефектами обмена веществ, например, с таким как первичная гипероксалурия, или является конечным этапом хронической почечной недостаточности.

  • Причиной развития коркового нефрокальциноза служат следующие состояния [3—6]:
  • — острый кортиконекроз, причинами которого могут быть острое обезвоживание, шок различного генеза, гектическая лихорадка, переливание крови, сепсис, отравление солями тяжелых металлов, укус змеи, гемолитико-уремический синдром;
  • — хронический гломерулонефрит;
  • — оксалоз I и II типов;
  • — синдром Альпорта;
  • — пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных;
  • — хронический пиелонефрит;
  • — аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь;
  • — пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • — хроническое отторжение трансплантата;
  • — серповидно-клеточная анемия;
  • — недостаточность пиридоксина.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Недостаточность пиридоксина — очень редкая

причина коркового нефрокальциноза. Она приводит к дефициту витамин В6-зависимых ферментов, участвующих в метаболизме ксантина и оксалатов.

Медуллярный нефрокальциноз встречается значительно чаще коркового. Он характеризуется отложением солей кальция преимущественно в области пирамид, развивается при различных нарушениях фосфатно-кальциевого обмена, протекающих с ги-перкальциемией и гиперкальциурией.

В число таких заболеваний входят состояния, сопровождающиеся поражением костей (остеогенная нефропатия), чрезмерным поступлением кальция в организм, недостаточной экскрецией кальция или патологическим осаждением его в тканях.

Медуллярный не-фрокальциноз встречается также при врожденных и наследственных заболеваниях почек, когда нарушена деятельность канальцев в регуляции кальций-фосфорного гомеостаза (различные тубулопатии).

Механизмы истинной гиперкальциемии обычно многофакторны, однако большинство состояний с

гиперкальциемией обусловлено следующими факторами: повышенной костной резорбцией, сниженной экскрецией кальция в почечных канальцах, нарушением всасывания кальция в кишечнике (табл. 1).

Злокачественные опухоли вызывают гиперкаль-циемию, главным образом, за счет продукции гуморальных или местных веществ, которые увеличивают резорбцию кости остеокластами.

В настоящее время считают, что прямой остеолиз, связанный с опухолью, является редкой причиной гиперкальциемии.

Длительная иммобилизация может вызвать гипер-кальциемию, когда ей сопутствуют гиперпаратиреоз, малигнизация, молодой возраст, болезнь Педжета или почечная недостаточность.

Молочно-щелочной синдром, ведущий к повышенной почечной реабсорбции или сниженной экскреции кальция, обусловлен одновременным потреблением больших количеств молока, пищевых добавок, содержащих кальций [7, 8], приемом всасывающихся антаци-дов.

Синдром возникает на фоне длительного лечения остеопороза, гастрита или язвенной болезни желудка. Избыточное всасывание кальция приводит к легкой гиперкальциемии, которая в свою очередь увеличивает экскрецию натрия в почках, вызывает дегидратацию и подавляет секрецию паратиреоидного гормона.

В результате этого усиливается реабсорбция бикарбоната

  1. Таблица 1. Причины и механизмы повышения уровня сывороточного кальция
  2. Первичный механизм Причина гиперкальциемии
  3. Повышенная костная резорбция Гиперпаратиреоз Локальные метастазы Гуморальная гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях Тиреотоксикоз Феохромоцитома Гипервитаминоз А (>50 000 ЕД/сут) Длительная иммобилизация
  4. Повышенная почечная реабсорбция или сниженная секреция Молочно-щелочной синдром Рабдомиолиз Прием тиазидных диуретиков Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия Почечная недостаточность
  5. Повышенное всасывание в кишечнике Гипервитаминоз D (>50 000 ЕД/нед) Бериллиоз Кандидоз Эозинофильная гранулема Гистоплазмоз Саркоидоз Силиконовые имплантаты Туберкулез Воспалительные нарушения СПИД Лимфомы
  6. Неустановленный механизм Випома Болезнь Аддисона Парентеральное питание Прием теофиллина Прием лития карбоната Прием эстрогенов и антиэстрогенов
Читайте также:  Пародонтоз. Лечение десен. Пародонтоз, симптомы и лечение

в почках, что приводит к алкалозу. Алкалоз увеличивает реабсорбцию кальция в почках, следствием чего является умеренная или тяжелая гиперкальциемия.

При остром некрозе скелетных мышц происходит выделение кальция и миоглобина. Миоглобин вызывает почечную недостаточность, которая способствует задержке кальция с развитием гиперкальциемии.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тиазиды уменьшают внутрисосудистый объем. Это приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации, увеличению реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах с развитием гиперкальциемии. Тиазиды также непосредственно увеличивают реабсорбцию кальция дистальными почечными канальцами и могут усиливать действие па-ратиреоидного гормона на костную ткань.

В ряде работ показано влияние петлевых диуретиков на формирование нефрокальциноза у недоношенных новорожденных [9]. В частности, установлено непосредственное влияние фуросемида [10—13] на кальцификацию в почках.

Имеются сообщения, что не только прием фуросемида является причиной нефро-кальциноза у недоношенных новорожденных с низким гестационным возрастом [9, 14—16].

Незрелая почка имеет более развитые (по сравнению с кортикальными нефронами) юкстамедуллярные нефроны, у которых петля Генле значительно длиннее, в связи с чем время пассажа мочи увеличивается. В сочетании с низкой скоростью клубочковой фильтрации (по сравнению

с доношенными новорожденными) это приводит к повышенной агрегации кристаллов. Кроме того, прием высоких доз фосфора, кальция, витамина D, аскорбиновой кислоты [9] также способствует формированию нефрокальциноза как в первые месяцы, так и в последующие годы жизни этих детей.

При гипервитаминозе D, саркоидозе [17, 18], других воспалительных заболеваниях, СПИДе и лимфоме происходит увеличение уровня 1,25-диоксихолекаль-циферола, что приводит к повышенной реабсорбции кальция в кишечнике и, как следствие, к гиперкаль-циемии.

Интоксикация витамином D может быть результатом длительного употребления больших доз препарата, в 50—100 раз превышающих физиологическую потребность, т. е. 50 000—100 000 ЕД в сутки.

Диагноз устанавливают, определяя повышенное содержание в крови 25-гидроксихолекальциферола.

  • Гиперкальциурия, как причина развития медуллярного нефрокальциноза, наблюдается при следующих состояниях:
  • — идиопатическая гипероксалурия [19];
  • — идиопатическая гиперкальциемия;
  • — гипотиреоз;
  • — губчатая почка [20];
  • — некоторые виды тубулопатий [21—24].

В настоящее время насчитывается большое количество наследственных синдромов, в симтомокомп-лекс которых входит нефрокальциноз (табл. 2).

  1. Таблица 2. Наследственные синдромы, протекающие с нефрокальцинозом
  2. Заболевание Тип наследования Хромосомный локус Характер мутационного повреждения
  3. Оксалоз 1-го типа АР 2q36-q37, аланинглиоксилат — аминотрансфераза
  4. Оксалоз 2-го типа АР L-глицератдегидрогеназа

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

  • Дистальный почечный канальцевый метаболический ацидоз 1-го типа АД 17q21-22, ген SLC4A1, кодирует протеин АЕ1 CL/CHO3 обмениватель
  • Дистальный почечный канальцевый метаболический ацидоз 1-го типа с глухотой АР 2q13, ген АТР6В1, кодирует В1 субъединицу Н+ АТФазы
  • Дистальный почечный канальцевый метаболический ацидоз 1-го типа без глухоты АР 7q33-34, АТР6NVOA4, кодирует субъединицу Н+ АТФазы
  • Комбинированный дистальный и проксимальный почечный канальцевый ацидоз 3-го типа с остеопорозом АР 8q22, мутация гена СА2, кодирует протеин кар-боангидразы II
  • Аутосомно-доминантный ренальный синдром Фанкони АД ^15.3
  • Синдром Лоу Х-сцепленный, рецессивный Хq25, ген OCRL-1, дефицит фосфатидилино-зитол-4,5 бифосфат-5-фосфатазы в аппарате Гольджи
  • Семейная гипомагниемия с гиперкальци-урией и нефрокальцинозом АР PCLN-1, кодирует парацеллин-1
  • Синдром Бартера 1-го типа, антенатальный вариант с гиперкальциурией, гиперпроста-гландин-Е синдром АР ^15^21, ген SLCI2AI, кодирует №-^20-котранспортер
  • Синдром Бартера 2-го типа, антенатальный синдром, гипокальциемический с гипер-кальциурией АР 1Ц24, KCNJ1, кодирует АТФ-зависимый белок К-канала
  • Таблица 2. Наследственные синдромы, протекающие с нефрокальцинозом (продолжение)
  • Заболевание Тип наследования Хромосомный локус Характер мутационного повреждения

DENTS синдром Х-сцепленный рецессивный Хр 11.22., ген CLCH5, кодирует протеин CIC-5 (транспортер хлора)

  1. Глицинурия АР Дефект ВВМ (мембрана щеточной каймы)
  2. Иминоглицинурия (синдром Жозефа) АР Дефект ВВМ (мембрана щеточной каймы)
  3. Цистинурия АР Тип А-SLC3A1 хромосома 2 Тип В- SLC7A1 хромосома19 Тип АВ- SLC3A1/ SLC7A1 хромосомы 2 и 19

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

  • Цистиноз АР Цистинредуктаза
  • Ксантинурия АР Ксантиноксидаза
  • Алкаптонурия АР Гомогентизиноксидаза
  • Псевдогипопаратиреоз (остеодистрофия Олбрайта) Генетически гетерогенная форма G-альфа регуляторный белок
  • Цистатионинурия АР Апофермент цистатионазы
  • Гипофосфатазия Гетерогенная группа Щелочная фосфатаза
  • Синдром Альпорта Х-сцепленный, доминантный, АР, АД Хд22 альфа 5 цепь коллагена IV
  • Синдром Беквита—Видеманна АД 11p15 (локус RvDMR1, CDKN1C)
  • Нефролитиаз 1-го типа Х-сцепленное CLCH5
  • Нефролитиаз 2-го типа Х-сцепленное Хд 26.1
  • Вилльямса синдром («лица эльфа» синдром) АД Del 7q
  • Вильсона—Коновалова (гепатолентикуляр-ная дегенерация) АР 13q14-q21 церуллоплазмин
  • Диарея хлоридная врожденная (алкалоз с диареей) АР 7q22-q31.1

Лепрачаунизм АР 19q13.3-p13.2 рецептор инсулина

Хондроэктодермальная дисплазия (Эллиса—Ван-Кревельда синдром) АР 4p16

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Швахмана синдром (метафизарная хондро-дисплазия) АР 20q11.2

Гликогеноз 1-го типа (болезнь Гирке) АР Глюкозо-6-фосфатаза

Примечание. АР — аутосомно-рецессивный; АД — аутосомно-доминантный.

Патогенез и патоморфология

Выделяют три стадии развития нефрокальциноза.

Первая стадия — так называемый «химический нефрокальциноз», или гиперкальциемическая не-фропатия, когда имеет место увеличение содержания сывороточного кальция, но нет данных об отложении его в почечном интерстиции.

На этом этапе основное патологическое воздействие оказывается на дисталь-ный отдел нефрона, восходящую часть петли Генле и собирательные трубочки, что проявляется снижением концентрационной функции почек и повышением устойчивости к вазопрессину [25].

Вторая стадия носит название «микроскопический нефрокальциноз». В эту стадию усиленный приток кальция к почкам сопровождается накоплением его внутри клеток почечного эпителия. Когда концентрация внутриклеточного кальция достигает

определенного предела, наступает дистрофия клеток, отложения кальция перемещаются в интерсти-циальное пространство или в просвет канальцев [26]. Формирующиеся при этом цилиндры закупоривают канальцы, что приводит их к дилатации и атрофии. Солевые депозиты в интерстиции вызывают лим-фопролиферативную реакцию с последующим не-фросклерозом.

Третья стадия — «макроскопический нефрокаль-циноз». На данной стадии нефрокальциноз обнаруживается при помощи различных визуализирующих методов — ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости. При этом отложение кальцинатов могут выявляться и в корковой, и в медуллярной зоне.

При корковом нефрокальцинозе кальций откла-

дывается одновременно в проксимальном и дисталь-ном отделе нефрона, обызвествление может быть пятнистым или сливающимся. В случае острого кор-тиконекроза отложение кальция в корковом слое почек может начаться уже через 30 дней [27].

Патогенез острого кортиконекроза связан с сочетанием корковой ишемии (из-за спазма мелких кровеносных сосудов), токсического повреждения клубочкового эпителия и первичного внутрисосудистого тромбоза из-за чрезмерного освобождения тромбопластина.

При мозговом нефрокальцинозе вначале поражается проксимальный отдел нефрона. Дистальный отдел и клубочек вовлекаются в процесс позднее. При этом обызвествление наблюдается в области каждой пирамиды.

По характеру и месту расположения кальцифика-тов установить причину бывает достаточно сложно, кроме нескольких состояний — таких как папиллярный некроз при анальгетической нефропатии [20, 28] (весь сосочек кальцифицирован) и губчатая почка (неравномерное распределение интенсивных участков обызвествления в области пирамид). При гломе-рулонефрите обызвествление обычно носит перигло-мерулярный характер, без поражения клубочка.

При рассмотрении макропрепарата на поверхности среза определяются камни в чашечно-лоханочной системе и линейные белые полосы и пятна.

Клинические проявления

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Клиническая картина определяется, в первую очередь, признаками основного заболевания [29]. Сам нефрокальциноз в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется как случайная находка при проведении ультразвукового исследования или рентгенографии органов брюшной полости. При легкой степени гиперкальциемии (

Дизметаболические нефропатии (оксалурии) у детей: современный подход к лечению

Дизметаболические нефропатии (ДН) — большая группа заболеваний почек с различной этиологией и патогенезом, в основе которых лежит нарушение обмена веществ.

В более узком смысле слова под термином ДН некоторые авторы понимают полигенно наследуемую (мультифактериально развивающуюся) нефропатию, которая связана с патологией обмена щавелевой кислоты и проявляется в условиях семейной нестабильности цитомембран [1]. В результате нарушения обмена щавелевой кислоты развивается так называемая оксалурия и/или оксалатно-кальциевая кристаллурия. В зарубежной литературе термина ДН не существует, рассматриваемая патология диагностируется как оксалурия или гипероксалурия.

Оксалурии принято разделять на первичные и вторичные. Первичные ДН (оксалурии) являются наследственно обусловленными заболеваниями, которые характеризуются прогрессирующим течением, ранним развитием уролитиаза и хронической почечной недостаточности.

Данная группа заболеваний обусловлена отсутствием ферментов обмена глиоксиловой кислоты, которая приводит к значительному усилению синтеза оксалатов в организме.

Вторичные ДН (оксалурии) представляют собой полигенно наследуемые или мультифакториальные заболевания, для реализации которых необходимы внешние неблагоприятные воздействия.

Ведущим патогенетическим звеном возникновения данных нефропатий является структурно-функциональная дестабилизация клеточных мембран, активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), угнетение антиоксидантной защиты организма. То есть данная нефропатия является вариантом почечной мембранопатии и проявляется в условиях нестабильности клеточных мембран [2].

Среди патогенетических путей развития оксалурий и/или оксалатно-кальциевых кристаллурий также выделяют:

  • повышенное поступление отдельных веществ в организм;
  • патологию различных органов систем (главным образом пищеварительного тракта), приводящую к нарушению метаболизма щавелевой кислоты;
  • неблагоприятные экологические факторы, проводимая лекарственная терапия.

В отдельных случаях ДН (оксалурии) делят на несколько групп в зависимости от условий, на фоне которых данные заболевания реализуются [3]:

  • Первая группа включает ДН с оксалатно-кальциевой кристаллурией (ДНОКК), которые характеризуются как полигенно наследуемые нефропатии, связанные с патологией щавелевой кислоты и проявляющиеся в условиях нестабильности почечных цитомембран.
  • Вторая группа — оксалурия или ДНОКК у детей с заболеваниями органов мочевой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит и т. д.), обусловленная вторичным мембранопатологическим процессом в почках, вызванным основным заболеванием почек.
  • Третья группа — нефропатия, развивающаяся под воздействием неблагоприятных экологических факторов.
Читайте также:  Как определить туберкулез молочных желез

Данный подход к пониманию проблемы может служить одной из предпосылок к разработке алгоритма лечения ДН (оксалурий).

Ряд зарубежных исследователей считают, что одно из главных мест в развитии ДН (оксалурий) принадлежит патологии пищеварительного тракта.

Так, дисбиотические нарушения кишечника (в частности, дефицит лактобактерий) могут приводить к нарушению деградации оксалатов в пищеварительном тракте, что сопровождается усилением всасывания оксалатов в кишечнике и развитием оксалурии.

Данный механизм в патогенезе гипероксалурии нашел отражение в новом подходе к терапии этих состояний — использовании пробиотиков [4]. Интерес представляет изучение роли анаэробного микроорганизма Oxalobacter formigenes.

Данный микроорганизм вырабатывает фермент оксалил-CoA-декарбоксилазу, который приводит к деградации оксалатов, что оказывает влияние на регуляцию гомеостаза оксалата, предотвращая его абсорбцию в кишечнике. Результаты исследований, выполненные Troxel S. A. et al. в 2003 г.

в США, указывают на наличие связи между присутствием O. formigenes в кишечнике и развитием гипероксалурии. Под наблюдением в данном исследовании находились взрослые и дети старше 16 лет. Основную группу составили больные, страдающие уролитиазом с гипероксалурией, контрольную — люди без уролитиаза. В результате исследования было показано, что O. formigenes не выявлялся у 60% обследованных основной группы и лишь у 26% контрольной [5].

У детей с оксалурией, как правило, не отмечается специфических клинических симптомов заболевания. Достаточно распространенными могут быть жалобы на боли в животе, дизурические явления (вплоть до приступов почечной колики), в более тяжелых случаях — признаки поражения костно-мышечной системы.

ДН (оксалурии) могут сочетаться с аллергическими заболеваниями кожи и респираторного тракта. В анамнезе детей, страдающих оксалурией и/или ДНОКК, достаточно часто встречаются различные заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (мочекаменная болезнь, желчно-каменная болезнь, сахарный диабет и т.

д.).

Основным диагностическим методом данных состояний является лабораторная диагностика. Лабораторными изменениями, характерными для ДН (оксалурий), являются:

  • повышенное содержание оксалатов при биохимическом анализе мочи;
  • наличие оксалатной кристаллурии в разовых анализах мочи;
  • микроэритроцитурия от 2 до 20–30 в поле зрения;
  • микропротеинурия от следовой до 0,066%;
  • отсутствие выраженных канальцевых дисфункций;
  • маркеры нестабильности цитомембран (экскреция с мочой этаноламина, липидов, перекисей, повышение активности фосфолипидов и т. д.) и снижение антикристаллобразующей способности мочи [6].

Для диагностики ДН (оксалурий) может быть использована совокупность клинических симптомов и вышеперечисленных лабораторных изменений.

В связи с этим следует отметить, что термин ДН (оксалурия) и «кристаллурия» не являются синонимами. Кристаллурия представляет вариант мочевого синдрома и наиболее часто носит транзиторный характер.

Нередко она исчезает после перенесенного заболевания (ОРВИ, ОРЗ).

Лечение

Основными принципами лечения ДН (оксалурий и/или ДНОКК) являются:

  • диетотерапия — направлена на ограничение поступления с пищей и образования в организме «солей»;
  • поддержание стабильности цитомембран и подавление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) — мембраностабилизирующие и антиоксидантные средства;
  • повышенное потребление жидкости для уменьшения концентрации кристаллоидов в моче.

Рекомендуемая диета направлена на уменьшение функциональной нагрузки на почки. В период обострения при оксалатной нефропатии рекомендуется картофельно-капустная диета. Данную диету следует рекомендовать на 2–3 недели. В дальнейшем, при стабилизации процесса, лечебная диета может быть расширена. Однако из нее исключаются продукты, содержащие большое количество оксалатов (табл. 1).

В рационе также ограничиваются в потреблении и продукты — источники аскорбиновой кислоты (черная смородина, антоновские яблоки, редис, шиповник и т. д).

До настоящего времени из рациона питания детей, страдающих ДН (оксалурией и/или ДНОКК), исключаются или ограничиваются к употреблению продукты, являющиеся источником кальция.

В то же время имеются исследования, по результатам которых не выявлено положительного влияния ограничения продуктов — источников кальция на течение оксалурии/гипероксалурии [8, 9].

Следует отметить, что данные исследования были выполнены у взрослых, потребность в кальции у которых более стабильная.

Borghi L. с сотрудниками в 2002 году наблюдали две группы больных, страдающих уролитиазом.

Первая группа получала диету с низким содержанием кальция, в питании пациентов второй группы использовалась низкобелковая, низкосолевая диета с нормальным уровнем кальция.

В результате исследования было показано, что частота рецидивов уролитиаза была гораздо выше у больных из группы, получавшей диету с низким уровнем кальция, особенно к концу периода наблюдения [8].

Аналогичные результаты были получены Nouvenne A., Meschi T., Guerra A. et al.

В данном исследовании из двух групп обследованных с идиопатическим оксалатным уролитиазом уровень оксалурии достоверно снизился у группы больных, получавших низкобелковую, низкосолевую диету с нормальным уровнем кальция.

У группы больных, получавших диету со сниженным уровнем кальция, достоверных результатов в отношении снижения уровня оксалурии получено не было (табл. 2) [9].

Таким образом, на настоящем этапе вопрос об ограничении продуктов — источников кальция в питании детей, страдающих оксалурией, не оценивается однозначно. Учитывая результаты приведенных исследований, можно предположить, что потребление кальция должно соответствовать физиологической норме потребности ребенка в данном минерале.

В последние годы появились исследования об эффективности использования у больных, страдающих оксалурией, пробиотиков. В литературе есть указания на эффективность использования молочнокислых бактерий в терапии лиц, страдающих оксалурией.

В частности, в ряде зарубежных исследований показано, что использование молочнокислых бактерий (Laсtobacillus casei и Bifidobacterium breve) в комплексном лечении с диетотерапией способствует снижению уровня оксалурии, что, по данным авторов, является основой для рекомендации использования пробиотиков совместно с диетой [4].

Важной частью терапии оксалурий является назначение мембраностабилизаторов и антиоксидантов. С этой целью в терапии ДН (оксалурий) используются витамины А и Е, комплекс витаминов В1 и В6.

Витамин А (1000 ЕД на год жизни в сутки) применяется в комбинации с витамином Е (1–1,5 мг/кг/сут, но не более 15 мг/сут) курсами по 3 недели ежеквартально. Витамин В6 применяется в дозе 1–3 мг/кг/сут в первую половину дня с учетом биоритма его усвоения в течение 1 месяца.

Отмечают высокую эффективность сочетанного применения витамина В6 и витамина В2. Доза витамина В2 составляет 2,5–5 мг/сут [10].

Традиционно до настоящего времени используется препарат Ксидифон (2% раствор), который регулирует обмен кальция на клеточном уровне, предупреждает его отложение в мягких тканях, а также ингибирует избыточную активность фосфолипаз. Применяется он в дозе 10–20 мг/кг массы тела в 2 приема в день. Длительность приема составляет от трех недель до 6 месяцев. Данный препарат должен назначаться в сочетании с витаминами А и Е.

Мембраностабилизирующим действием обладает отечественный препарат Димефосфон (15% раствор), который назначается из расчета 1 мл на каждые 5 кг веса (или 30 мг/кг) в три приема.

Данный препарат показал свою эффективность у больных с атопией.

Таким образом, использование данного препарата представляется целесообразным у детей с оксалурией, сочетающейся с атопическим дерматитом, бронхиальной астмой.

При ДН (оксалурии) целесообразным является назначение средств, содержащих магний. В качестве препаратов магния могут быть применены Магне В6, Магнерот, Натурал Калм.

В последние годы доказана эффективность применения энтеросорбентов, особенно в экологически неблагоприятных регионах [3] и, в частности, энтеросорбента Энтеросгель [11].

Кроме диетотерапии, применения мембраностабилизаторов и антиоксидантов в терапии оксалурий достаточную значимость имеет адекватный питьевой режим. При данных состояниях рекомендуется увеличение употребления жидкости на 50% от должного количества для данного возраста при условии удовлетворительной функции сердечно-сосудистой системы и почек.

Рекомендуется дополнительный прием жидкости в вечернее время и перед сном. Предпочтение отдается минеральным водам, которые назначаются из расчета 3 мл на кг массы тела с кратностью приема 3 раза в день (за 15–20 минут до еды). Длительность применения составляет 2–3 недели.

Из минеральных вод могут быть использованы «Славяновская», «Смирновская», «Бжни», «Нафтуся».

Таким образом, своевременная и адекватная терапия ДН (оксалурий) является важным фактором профилактики таких заболеваний, как мочекаменная болезнь. В то же время на настоящем этапе ряд методических подходов в лечении данных состояний является предметом обсуждений и требует дальнейших исследований.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Е. А. Гордеева, кандидат медицинских наук

  • РМАПО, Москва
  • Таблица 1. Продукты, исключаемые и рекомендуемые при оксалурии [7]
  • Таблица 2. Динамика уровня оксалурии при различных вариантах диетотерапии у больных с идиопатическим оксалатно-кальциевым уролитиазом

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *