Как выявить факоматоз

Факоматозы – группа наследственных заболеваний, при которых происходит сочетанное поражение нервной системы, кожи, сетчатки и внутренних органов. Патология развивается в детском возрасте, но может быть диагностирована и при рождении.

Причины факоматоза

Как выявить факоматоз

Благодаря современным методам ДНК-диагностики ученые смогли установить гены, мутации которых вызывают различные формы факоматозов. В большинстве случаев в основе появления патологий лежит снижение синтеза факторов, ответственных за блокировку онкогенеза, что обуславливает множественный опухолевый рост.

Патогенез

На ранних стадиях эмбриогенеза происходят нарушения в росте и дифференцировке клеток одного или нескольких эктодермальных зародышевых листков. Такие клетки «застывают» в своем развитии и образуют гамартомы – врожденные опухолевые образования, которые склонны к пролиферации и неопластической трансформации.

Наиболее частыми проявлениями эктодермальной дисплазии являются невусы, гипо- и гиперпигментированные пятна на коже, факомы на сетчатке, субэпендимальные и кортикальные узелки в ЦНС.

Эктодермальная дисплазия нередко сочетается с другими видами дисплазии — мезодермальной (аневризмы, ангиомы, рабдомиомы, лейомиомы) и энтодермальной (полипозы различных отделов пищеварительного тракта).

Симптомы факоматоза

Основу клинической картины любого факоматоза составляют поражения кожи, нервной системы, органов зрения и внутренних органов.

  • Как выявить факоматозПроявления со стороны нервной системы. Наиболее часто встречаются эпилептические припадки (парциальные или генерализованные). Также у пациентов отмечают задержку психического развития и нарушения речи. При вовлечении в патологический процесс черепно-мозговых нервов возможно появление глазодвигательных расстройств и проблем со слухом. Другими симптомами поражения нервной системы при факоматозах могут быть расстройства сна и двигательные нарушения (различные формы гиперкинезов, брадикинезия). 
  • Поражение кожных покровов. Симптоматика представлена гиперпигментированными пятнами, участками гипопигментации, шагреневыми бляшками, ангиомами, телеангиоэктазиями.
  • Нарушения со стороны органов зрения. При осмотре глазного дна специалисты выявляют гамартомы сетчатки, телеангиоэктазии на конъюнктиве. Возможно снижение остроты зрения.
  • Эндокринологические расстройства. Факоматозы могут сочетаться с несахарным диабетом, гипотиреозом, ожирением, нарушениями полового созревания.
  • Поражение внутренних органов. Симптоматика обусловлена развивающимися в них новообразованиями, преимущественно доброкачественными, но склонными к прогрессированию и рецидивированию.

В некоторых случаях факоматозы сочетаются с врожденным иммунодефицитом, что проявляется высокой восприимчивостью к инфекционным заболеваниям, усугубляющим состояние пациентов.

Диагностика факоматоза

Как выявить факоматоз

  • Краниография. На снимках в различных структурах головного мозга видны кальцификаты – отложения солей кальция.
  • Пневмоэнцефалография. Показывает увеличение желудочков мозга и признаки внутричерепной гипертензии.
  • Эхоэнцефалография. Обнаруживает признаки гидроцефалии. 
  • МРТ и КТ головного мозга. Выявляют ангиомы, нейрофибромы, различные новообразовании и атрофические процессы.
  • Ангиография головного мозга. Помогает визуализировать пороки церебральных сосудов.
  • Электроэнцефалография. На энцефалограмме будут изменения биоэлектрической активности эпилептического характера.
  • Офтальмоскопия. Визуализирует патологические изменения глазного дна.

При подозрении на поражение внутренних органов по показаниям проводят дополнительное обследование, включающее анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенографию кишечника, урографию, а также КТ.

Лечение и профилактика

Как выявить факоматозСпецифического лечения не разработано. Медикаментозная терапия только симптоматическая. В ее схему включают противосудорожные препараты, нейрометаболиты и диуретики.

К хирургическому лечению прибегают в случаях быстрого роста опухоли, что провоцирует развитие компрессионного синдрома, а также при подозрениях на злокачественный характер новообразования.

При одиночных ангиомах кожи применяют криохирургию. Если обнаруживают ангиому мозговых оболочек, пациенту рекомендуют лучевую терапию. Ангиоретикулемы сетчатки устраняют с помощью лазера.

Поскольку заболевание проявляется в детском возрасте, ребенку обязательно требуется психокоррекция, цель которой – развитие его умственных способностей, социальная адаптация, обучение в доступной форме и коррекция имеющихся отклонений. Родителям могут быть рекомендованы различные форматы и методы психологической помощи ребенку: занятия с психологом, игровая терапия, детская психотерапия, нейропсихологическая коррекция.

Профилактика факоматозов основывается только на медико-генетическом консультировании семейной пары при планировании беременности. Также специалисты рекомендуют ограничить деторождение у пар с неблагоприятным семейным анамнезом, когда уже есть установленные случаи факоматоза у родственников.

  • Где сдать?
  • Анализы на дому
  • Результаты анализов
  • Уникальные анализы

Факоматозы

Узнать больше о других заболеваниях на букву «Ф»: Факоматозы; Фантомная боль; Фибромиалгия; Фокальная корковая дисплазия; Фокальная эпилепсия; Фуникулярный миелоз.

Как выявить факоматоз

Диагноз устанавливается после консультаций многих профильных специалистов, а также на основании комплексного обследования путем МРТ, КТ, УЗИ, ЭКГ, ЭЭГ, офтальмоскопии. Лечение факоматоза направлено на устранение симптомов, с применением психотерапии, хирургического лечения. Прогноз заболевания зависит от его формы и тяжести.

Общая информация

В конце 19 века клинические варианты факоматозов описывали многие врачи. Нидерландский офтальмолог Ван дер Хуве в 1923 году предложил объединить заболевания с сочетанными поражениями нервной системы, внутренних органов, глаз, которые сопровождаются кожными проявлениями в форме гипо- и гиперпигментации, нейрофибромы, ангиомы. Ван дер Хуве ввел определение «факоматоз».

В современной медицине «факоматоз» не нозологическая единица, а принадлежность к определенной группе заболеваний.

Самыми распространенными заболеваниями в этой нозологической группе являются нейрофиброматоз Реклингхаузена, туберозный склероз.

В эту группу входят почти 30 нейрокожных синдромов — Луи-Бар, Гиппеля-Линдау, Бонне-Дешома-Блана, Стерджа-Вебера, гипомеланоз Ито, синдром недержания пигмента.

Причины развития факоматоза

Факоматоз — генетическое заболевание, во время которого, начиная с раннего эмбрионального периода, происходят расстройства в процессах дифференцировки и развития клеток.

Патологии развиваются предпочтительно в эктодермальном зародышевом листке, из которого развиваются нервные волокна, наружные слои кожи, ногти, волосы, сетчатка, эпителий слизистой оболочки рта и носа. Остаются клетки, которые остановились в развитии, остались на этапе перманентной эмбрионизации.

Из них начинают образовываться опухолевые новообразования — гамартомы. Опухоли, имеющие эмбриональное происхождение, могут локализоваться в разных местах и сопровождают факоматоз любого характера.

Педиатры и неврологии часто определяют факоматоз, как нейродермальную дисплазию, на основании данных о патологии формирования эктодермальных структур. Следует отметить, что при факоматозе эктодермальная дисплазия часто сочетается с патологиями дефференцировки мезодермального и эктодермального зародышевых листков.

Мезодермальная дисплазия ведет к образованию аневризмы, ангиомы, рабдомиомы, патологиям костной ткани. К клиническим признакам эктодермальной дисплазии относятся полипозы отделов желудочно-кишечного тракта — полипы желудка, полипы прямой кишки, полипы кишечника.

Прогресс методов ДНК, генетики позволил выявить гены, в которых отклонения от нормы объясняют факоматоз. Генетические изменения ведут к уменьшению синтеза факторов, отвечающих за блокирование онкогенеза.

Это — наиболее вероятная причина формирования множественных опухолей, характеризующих факоматозы.

Наследование происходит по аутосомно-доминантному признаку с неполной пенетрантностью, это объясняет то, что болезнь фиксируется не в каждом поколении.

Клиника факоматоза

Полиморфное поражение кожи, нервной системы, внутренних органов — характерный признак факоматоза.

Признаки неврологических и дерматологических синдромов проявляются в раннем детстве, так как являются врожденными. Намного позже появляются другие признаки.

В некоторых клинических случаях факоматоз проходит на фоне врожденного иммунодефицита, сочетаясь с преждевременным старением, риском развития онкологических опухолей.

Поражения нервной системы выражаются в образованиях в мозговом веществе, оболочках. Чаще всего появляются кисты, субэпендимальные узлы, нейрофибромы, кальцификаты, участки атрофии или демиелинизации. У больного обнаруживаются врожденные аномалии сосудов головного мозга — аневризмы, ангиомы. Зачастую появляется судорожный синдром с различными формами течения приступов.

Синдром Веста фиксируется в младшем детском возрасте. Дети более старшего возраста переносят генерализованные и парциальные сенсомоторные эпилептические приступы, проявляется синдром Леннокса-Гасто.

Эпилептические приступы, расстройства мозговых структур ведут к задержке психического развития, расстройствам речи, олигофренией, аномальным поведением.

Степень умственной отсталости связана с частотой и тяжестью эпилептических приступов и может варьировать от дебильности до идиотии.

Как выявить факоматоз

Метаморфозы со стороны кожных покровов при факоматозах появляются в первые месяцы жизни. Пятна на коже асимметричны, могут иметь различную окраску, размер, единичными или множественными. У больных чаще всего наблюдаются пигментные пятна, дерматофибромы, зоны с пониженной пигментацией, папилломы, ангиомы, шагреневые бляшки.

К явлениям факоматоза присоединяются расстройства эндокринной системы в виде несахарного диабета, гипотиреоза, ожирения.

У детей отмечается задержка или раннее половое созревание, со стороны вегетативной нервной системы — расстройства трофики в виде ломкости ногтей, сухостью кожных покровов, выпадением волос.

Офтальмологи обнаруживают поражение органов зрения врожденного происхождения или раннего проявления. Во время осмотра обнаруживается ангиоматоз, гамартомы сетчатки, телеангиэктазии конъюнктивы. Отмечается снижение качества зрения.

Со стороны внутренних органов отмечается развитие новообразований. Чаще всего опухоли имеют доброкачественное происхождение, однако могут рецидивировать и прогрессировать. Дети, страдающие факоматозом, наиболее остальных склонны к инфекционным заболеваниям, которые приводят к осложнениям со стороны основного заболевания.

Диагностика заболевания

Разнообразие клинических симптомов, их проявления в разном возрасте несколько затрудняют постановку верного диагноза.

Для верного заключения следует пройти консультации у невролога, педиатра, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога, врача-генетика, эндокринолога.

Назначается биохимическое обследование крови и мочи, генетический анализ, ДНК-обследование, обследование нейропсихологического состояния.

К аппаратным методам относятся:

Как выявить факоматоз

  • электроэнцефалография — выявляет характер эпилептической активности головного мозга;
  • Эхо-ЭГ — обнаруживает гидроцефалию;
  • МРТ, КТ — дают информацию об изменениях мозговых тканей;
  • ангиография головного мозга — аномалии развития мозговых сосудов;
  • офтальмоскопия — выявляет патологии зрения, даже без явной клинической картины;
  • ЭКГ, УЗИ сердца — для определения кардиологических изменений.

При подозрении на другие виды патологии предписывается УЗИ брюшной полости, рентгенография желудка, обследование кишечника с использованием контрастного вещества, УЗИ почек, урография.

Лечение факоматоза

Специфическая терапия факоматозов не разработана. Лечение направлено на устранение симптомов. В соответствии с клиническими проявлениями назначаются противосудорожные, дегидратирующие, нейрометаболические препараты.

Эпилептические приступы бывают очень устойчивы к антиконвульсантам, что требует смены препарата или сочетания двух препаратов.

Стимулирующие нейрометаболиты не назначаются при наличии эпилептических эпизодов, так как оказывают возбуждающее действие.

Хирургическое вмешательство проводится при наличии новообразований злокачественного характера. Операция производится при активном росте опухоли, признаках компрессии. Нейрохирургические операции выполняются при обнаружении внутримозговых образований.

Больным в обязательном порядке назначается психокоррекция, направленная на стимулирование умственных и психических качеств ребенка, на его обучение и социальную адаптацию. Целесообразно проведение занятий с детским психологом, игровая терапия, нейропсихологическая коррекция. Обязательно психологическое консультирование родителей.

Читайте также:  Диагностика микроспории и методы лечения

Прогноз и профилактика факоматоза

Факоматозы в большинстве клинических случаев относятся к заболеваниям, имеющим неблагоприятное прогнозирование. Форма заболевания, возраст ребенка, в котором впервые поставлен диагноз, тяжесть клинической симптоматики имеют влияние на конечный исход заболевания. Осложнить течение болезни может инфекционное заболевание или полученная травма.

Как выявить факоматоз

Раннее проявление факоматоза, тяжелое течение эпилептических приступов, олигофрения тяжелой степени, появление злокачественных опухолей — все это значительно отягощает прогноз заболевания. Больной может умереть от отека головного мозга, во время эпилептического приступа, кахексии при тяжелом течении рака, сепсисе.

Предупреждение рождения больного ребенка — основной способ предотвратить развитие факоматоза. Родители, планирующие рождение ребенка, должны обязательно проходить генетическое консультирование.

Мрт в санкт-петербурге

Как выявить факоматоз

МРТ головного мозга. Т1-взвешенная МРТ с контрастированием. Множественные менингиомы при нейрофиброматозе 2 типа. Цветовая обработка изображения.

Факоматозы (нейрокожные нарушения) – это группа врожденных дисплазий эмбриональной эктодермы (кожи, центральной и переферической нервной систем, глаза) и эндодермы (эпителиальной выстилки желудочно-кишечного тракта).

К факоматозам относят:

  • Нейрофиброматоз тип I (болезнь Реклингхаузена)
  • Нейрофиброматоз тип II
  • Туберозный склероз (синдром Бурневиля)
  • Болезнь Гиппель-Линдау
  • Синдром Стурге-Вебера
  • Редкие заболевания – синдром Клиппеля-Треноне-Вебера, синдром Протея, синдром Ослера-Рандю-Вебера, синдром Вайбурна-Масона, болезнь Фабри, синдром кожной гемангиомы, атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бара), менингоангиоматоз (синдром Ульмана), нейрокожный меланоз, гипомеланоз Ито, синдром эпидермального невуса, базальноклеточный невус.

Все перечисленные заболевания выявляются при МРТ головного мозга.

Нейрофиброматоз I типа (болезнь Реклингхаузена) имеет аутосомно – доминантный тип наследования (50%), сцепленный с 17 парой хромосом, или с её спонтанными мутациями. Частота заболевания составляет один на 4000 населения.

Диагностическими критериями служат (National Institutes of Health, 1988) не менее 6 кожных пятен (макулы цвета “кофе с молоком” размером не менее 5 мм в пре- и 15 мм в послепубертатном периоде), и не менее 2 любых нейрофибром, либо одна плексиформная (подкожная) нейрофиброма, множественные веснушки в подмышечных и паховых областях, костные дисплазии (истончение кортикального вещества длинных трубчатых костей с коксартрозом или без него, дисплазия клиновидной кости ), двухсторонние глиомы зрительных нервов, 2 или более пигментированные гамартомы радужной оболочки глаза (узлы Лиша) и наличие ближайшего родственника с этим заболеванием. Для постановки диагноза достаточно наличия 2 из перечисленных критериев. Кроме того, характерны следующие сопутствующие патологии: невриномы, кожные нейрофибромы, макроцефалия, астроцитомы, множественные менингиомы, кифосколиоз, саркома Юинга, сирингомиелия. Из опухолей головного мозга наиболее часто (в 5-15% случаев НФ I) встречается пилоцитарная астроцитома зрительного нерва и тракта . На МРТ астроцитома видна в виде утолщения зрительного нерва. Образование изоинтенсивно или немного гипоинтенсивно на Т1-взвешенных МРТ и гиперинтенсивно на Т2-взвешенных МРТ. Среди других локализаций астроцитома может быть в стволе, гипоталамусе, III желудочке. Редко обнаруживаются анапластические астроцитомы полушарий и мозжечка. У детей при НФ I встречаются очаги , напоминающие гамартомы. Они выявляются в ножках мозга, мосте, бледном шаре, среднем мозге, зрительном бугре, продолговатом мозге, реже белом веществе полушарий и мозжечка. На Т2-взвешенных МРТ очаги слегка гиперинтенсивны, на Т1-взвешенных МРТ изоинтенсивны белому веществу, за исключением бледного шара, где они тоже чуть гиперинтенсивны. Они не превышают 15 мм в размерах, не вызывают масс-эффекта и не контрастируются. Предположительно, очаги представляют собой участки изменённого миелина.

Третьим образованием диагностируемым при нейрофиброматозе I типа является нейрофиброма, обычно расподоженная в орбите и распространяющаяся в полость черепа и на кавернозный синус. Нейрофиброма слегка гиперинтенсивнее мышцы на Т1-взвешенных МРТ и выраженно гиперинтенсивнее на Т2-взвешенных МРТ.

Кистозный компонент опухоли может давать сниженный сигнал в ее центре на Т1-взвешенных томограммах. При нейрофиброматозе I типа встречается также эктазия твердой мозговой оболочки в расширенном слуховом канале и стеноз водопровода. Эктазию важно не путать с невриномой.

Стеноз водопровода не связан с опухолевой компрессией, но приводит к гидроцефалии.

Нейрофиброматоз II типа также имеет аутосомно-доминантный тип наследования, но сцепленный с 22 парой хромосом. Его частота составляет один на 100 тыс. населения.

Диагностическими критериями служат (National Institutes of Health, 1988) двухсторонние невриномы слуховых нервов, выявляемые на КТ или МРТ, либо сочетание наследственной предрасположенности (наличие двухсторонних неврином у ближайшего родственника) с односторонней невриномой или двумя другими типичными опухолями (плексиформная нейрофиброма, менингиома, глиома, невринома любой локализации) плюс кожные пятна. В отличие от НФ I кожные пятна единичные и не служат главным критерием, а опухолевое поражение ассоциируется не с астроцитомами, а с невриномами и менингиомама. Сопутствующими патологиями являются менингоангиоматоз, глиальные узлы, эпендимальные эктопии, гипертрофический глиоз зрительного нерва, сирингомиелия, комплекс Арнольда-Киари. Типичная невринома  развивается из шванновской оболочки слуховых нервов (VIII пара), обычно с обеих сторон , реже тройничного нерва или других. При МРТ невриномы гипо- или изоинтенсивны белому веществу на Т1-взвешенных МРТ и изо- или гиперинтенсивны на Т2-взвешенных МРТ. Хорошо усиливаются гадолинием. Менингиомы, как правило, сопутствуют невриномам. Локализация не отличается от случаев не связанных с нейрофиброматозом, но встречается также нетипичное поражение сосудистого сплетения. Картина менингиом  при нейрофиброматозе II типа имеет все типичные признаки.

Туберозный склероз (синдром Бурневиля) встречается реже нейрофиброматоза. Его частота по данным литературы составляет около одного на 180 тыс. населения. От 20 до 40% случаев туберозного склероза унаследованы по аутосомно- доминантному типу, остальные возникли вследствии мутаций предположительно 9 и 11 пар хромосом (тип 1), либо 19 пары (тип 2).

Поражение может затрагивать практически любые органы. Патогномоничными поражениями ЦНС являются корковые узлы в головном мозге  и множественные субэпендимальные глиальные узлы , а также внутрижелудочковая гигантоклеточная астроцитома, встречаются сопутствующие аномалии – агенезия мозолистого тела, пахигирия, аневризмы.

Характерны дерматологические проявления в виде множественных ангиофибром лица в форме «бабочки», бледные пятна на лице и груди, фибромы кожи, под ногтями и сетчатке глаза. Из других проявлений встречаются множественные ангиолипомы почек и печени, рабдомиомы сердца, лимфангиоматоз лёгких, костные склеротические и кистозные изменения.

Диагноз туберозного склероза ставится при наличии у пациента 2 из перечисленных характерных признаков.

Корковые узлы – самое частое проявление туберозного склероза. Они расположены в коре головного мозга, деформируют её, захватывают прилегающее белое вещество и подвергаются кальцификации .

При МРТ узлы изоинтенсивны серому веществу на Т1-взвешенных МРТ и чуть гиперинтенсивнее его на Т2-взвешенных. Контрастирование наблюдается в 5% случаев. В белом веществе обнаруживаются тяжи , отходящие радиально от желудочков.

Корковые узлы и тяжи нередко называют «гамартомами», хотя они представляют собой скорее демиелинизацию и кальцификацию, чем истинную гетеротопию.

Туберозный склероз. Гамартомы. КТ, Т2-зависимая МРТ и FLAIR

Внутрижелудочковая гигантоклеточная астроцитома встречается у 1.7 – 18% пациентов. Пик её частоты приходится на возраст 8-16 лет. Опухоль доброкачественная, растёт медленно. Расположена она субэпендимально в области отверстий Монро, вызывая обструктивный тип гидроцефалии. При МРТ гигантоклеточная астроцитома четко очерчена, гиперинтенсивна на Т2-взвешенных МРТ и гипоинтенсивна на Т1-взвешенных МРТ. Внутренняя структура может быть неоднородной в связи с кровоизлияниями и кальцинатами. Опухоль хорошо контрастируется гадолинием. Хотя гигантоклеточная астроцитома наиболее типична, при туберозном склерозе могут встретиться любые другие опухоли нейроэпителиального ряда, гемангиома или ангиома.

Субэпендимальные, то есть проецирующиеся в желудочек, но растущие со стороны паренхимы мозга, узлы чаще расположены рядом с хвостатым ядром или гипоталамической бороздой сразу за отверстием Монро, реже в области III, IV желудочков и Сильвиева водопровода.

На Т2-взвешенных томограммах субэпендимальные узлы умеренно гиперинтенсивны и часто содержат кальцинаты . От астроцитом их отличает не столь яркий сигнал и меньшие размеры.

Контрастирование при введении препаратов гадолиния иногда наблюдается и в субэпендимальных узлах , и всегда в астроцитомах.

Как выявить факоматоз

Туберозный склероз. Субэпендимальные узлы. Аксиальная Т-зависимая МРТ.

Болезнь Гиппеля – Линдау представляет собой симптомокомплекс, состоящий из гемангиобластом ЦНС (40% случаев) и сетчатки глаза (45%), и висцеральных проявлений в виде кист почек (75%), печени и поджелудочной железы.

Диагноз ставится при наличии двух и более гемангиобластом или одной гемангиобластомы и висцеральных изменений, либо только висцеральных проявлениий при наличии семейной наследственности.

Болезнь Гиппеля-Линдау в 20% случаев имеет врожденное семейное происхождение с аутосомно-доминантным типом наследования, в остальных связана с мутацией 3 пары хромосом. Частота примерно 1 случай на 36 тыс. населения.

Кроме гемангиобластом и характерных висцеральных изменений при болезни Гиппель – Линдау встречается сопутствующие патологии: карцинома почки (более четверти наблюдений) и поджелудочной железы, феохромоцитома (около 10%, часто двухсторонняя), рабдомиома сердца, кисты лёгких, эпидидимит.

Гемангиобластомы при болезни Гиппеля – Линдау всегда множественные и примерно в половине случаев локализуются в мозжечке, реже стволе, спинном мозге и полушариях. При мозжечковой локализации опухоль чаще расположена поверхностно.

При МРТ определяется неоднородный узел, гиперинтенсивный на Т2-взвешенных и изо- или гипоинтенсивный на Т1-взвешенных МРТ. В ряде случаев визуализируются патологически расширенные сосуды, имеющие характерное отсутствие сигнала. Кальцификации узлов не наблюдается. Гемангиобластомы хорошо контрастируются гадолинием.

Чисто солидные гемангиобластомы наблюдаются только в 10% случаев. Окружающая узел киста гиперинтенсивна на томограммах обоих типов взвешенности, так как содержит примесь белка.

Синдром Стурге – Вебера ненаследуемое заболевание, ее морфологическим субстратом является ангиоматоз, связанный с тем, что сохраняются синусоидальные эмбриональные сосуды. Таким образом, синдром Стурге – Вебера представляет собой аномалию развития в “чистом” виде. Артериальный и венозный ангиоматоз приводят к избыточной васкуляризации оболочек мозга, кальцификации оболочечных артерий.

Поражаются мягкие мозговые оболочки, обычно затылочной доли, причем с одной стороны (75% случаев). Кора мозга над ангиомой атрофируется и кальцифицируется . Нередко выявляется патологически расширенная кортикальная вена. Описано также увеличение сосудистого сплетения, гемиатрофия мозга на стороне поражения, ускорение и нарушение миелинизации, мегалэнцефалия и гидроцефалия.

Читайте также:  Лекарственный мониторинг вальпроевой кислоты

В постановке диагноза помогает наличие невуса кожи лба, который расположен по ходу первой ветви тройничного нерва, с той же стороны, что и очаг в мозге.

Из других проявлений заболевания встречаются костные – ипсилатеральная гипертрофия черепа и синусов, глазные – ипсилатеральный экзофтальм, глаукома (30%), колобома радужной оболочки, гемангиома сосудистого сплетения глаза, висцеральные – ангиоматоз щитовидной железы, лёгких, поджелудочной железы, печени, почек, кишечника.

Клинически синдром проявляется контрлатеральным гемипарезом, гомонимной гемианопией, судорогами (80% случаев) и умственной отсталостью (60%). При МРТ выявляется хорошо контрастирующийся ангиоматозный клубок сосудов, утолщенная оболочка, расширенная кортикальная вена и, иногда, расширенное сосудистое сплетение.

МРТ СПб дает место выбора выполнения МРТ головного мозга. При МРТ в СПб мы выступаем за комплексный подход к диагностике факоматозов с исследованием всех их проявлений. Обычно факоматозы лучше видны в высоких полях, но многие, особенно, опухоли видны и в низкопольных открытых МРТ.

Факоматозы. +

ФАКОМАТОЗЫ — группа наследственных заболеваний, относящихся к эктодермомезодермальным дисплазиям и проявляющихся поражением кожи, нервной системы, глаз и внутренних органов. Почти половина случаев факоматозов имеет спорадический характер.

Обязательным симптомом этой группы заболеваний является наличие пигментных пятен на коже или сетчатке глаза. Характерна склонность к образованию опухолей сосудистого генеза, нередко множественных. Факоматозы имеют прогрессирующее течение, что отличает их от пороков развития.

Профилактика факоматозов основывается на медико-генетическом консультировании.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся наличием множественных опухолей, расположенных в коже, по ходу периферических нервов или в ЦНС, пигментацией кожи, кожными невусами и костными аномалиями.

Выделяют две формы заболевания: классическую, или периферическую (нейрофиброматоз 1), с патологическим геном на 17-й хромосоме и центральную (нейрофиброматоз 2) с патологическим геном на 22-й хромосоме.

Частота заболеваемости нейрофиброматозом 1 составляет 20—25 случаев на 100 ООО населения, нейрофиброматоз 2 встречается значительно реже.

Симптомы нейрофиброматоза 1 могут наблюдаться уже при рождении, однако они наиболее выражены в пубертатном возрасте и после него. Типичны многочисленные опухоли небольшого размера (диаметром 1—2 см), располагающиеся в коже и подкожно на всем теле, и безболезненные нейрофибромы по ходу периферических нервов.

Характерны пигментные пятна цвета «кофе с молоком» на коже туловища и шеи, реже на лице и конечностях. В 94% случаев нейрофиброматоза 1 на радужке обнаруживается небольшое белесоватое пятно (гемартома). Довольно часто встречаются костные аномалии: сколиоз, спондилолистез, незаращение дужек позвонков и др. Нейрофиброматоз 2 проявляется клиникой опухоли головного или спинного мозга.

Его единственным проявлением может быть двусторонняя невринома слуховых нервов.

Диагноз нейрофиброматоза 1 основывается на кожных симптомах и наличии периферических нейрофибром, а для установления нейрофиброза 2 требуется проведение исследований методом нейровизуализации, выявляющей опухоли ЦНС.

Лечение. Течение нейрофиброматоза 1 доброкачественное, дефекты кожи и периферические опухоли могут быть удалены с косметической целью. Опухоли головного и спинного мозга при нейрофиброматозе 2 подлежат хирургическому удалению. Прогноз зависит от размеров опухоли и ее локализации.

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся судорожными припадками, слабоумием и поражением кожи. Частота заболевания 0,3—2 случая на 100 000 населения.

Симптоматика. Первым проявлением болезни чаще являются эпилептические припадки, которые обычно наблюдаются уже в первые два года жизни. В раннем детском возрасте появляются множественные узелки желто-розового или коричнево-красного цвета на коже лица и носа, наиболее ярко они выражены в пубертатном периоде.

В 90% случаев на коже обнаруживаются пятна депигментации, а у части больных — гиперпигментации цвета «кофе с молоком». Отставание в умственном развитии начинается рано и постепенно прогрессирует. Заболеванию свойственна тенденция к развитию опухолей мозга и внутренних органов.

Диагноз основывается на клинической картине и обнаружении при нейровизуализации кальцификатов в перивентрикулярной области.

Лечение симптоматическое, используются противоэпилептические препараты. Прогноз неблагоприятный.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи — Бар) — аутосомно-рецессивное заболевание, проявляющееся прогрессирующей мозжечковой атаксией, симметричными телеангиэктазиями на конъюнктивах и коже, повышенной склонностью к инфекционным заболеваниям. Частота заболевания 1—4 случая на 100 000 населения.

Симптоматика. Атаксия обнаруживается уже при первых попытках ребенка ходить самостоятельно (реже в возрасте 3—6 лет) и носит прогрессирующий характер, инвалидизируя больного. Телеангиэктазии обычно появляются позже, в возрасте 3—6 лет.

Вначале они заметны только на конъюнктиве глаз в виде сосудистых «паучков», затем появляются на коже лица, шеи, локтевых сгибах, подколенной ямке. Нередко отмечаются незначительное отставание в росте, задержка умственного развития, раннее поседение волос, себорейный дерматит.

У больных часто развиваются инфекционные заболевания (пневмонии, бронхоэктазы) и новообразования (лимфома, лимфосаркома и пр.), которые могут привести к летальному исходу. Диагноз основывается на клинической картине.

Лечение инфекционных заболеваний антибиотиками, удаление опухолей продлевают жизнь больного до 30—40 лет.

Энцефалотригеминальный ангиоматоз (синдром Стерджа — Вебера) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся врожденным ангиоматозом нервной системы и проявляющееся сосудистыми пятнами (невусами) на лице по ходу тройничного нерва, эпилептическими припадками, задержкой умственного развития. Чаще встречаются спорадические случаи заболевания.

Симптоматика. Сосудистые пятна носят врожденный характер, они красного или красно-вишневого цвета, бледнеют при надавливании, обычно располагаются на одной стороне лица. Эпилептические припадки появляются на 1—2-м годах жизни. Судороги наблюдаются в конечностях, контралатеральных пятнам на лице, после них могут возникать преходящие, а в дальнейшем и стойкие гемипарезы.

Характерны также глаукома, аномалии ушных раковин, костей лица, врожденные пороки сердца. С течением времени обычно нарастает умственная отсталость, часто возникают гемианопсйя, гидроцефалия.

Диагноз основывается на клинической картине, при нейровизуализации выявляется атрофия вещества мозга, расширение желудочков и субарахноидального пространства мозга, обызвествления в теменно-затылочных отделах.

Лечение включает противоэпилептические средства, пластические операции с косметической целью. Умственное развитие ребенка во многом зависит от течения эпилепсии, эффективности противоэпилептической терапии.

Системный цереброретиновисцеральный ангиоматоз (болезнь Гиппель — Линдау) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся аномалией развития кровеносных капилляров и проявляющееся ангиоретикуломатозом мозжечка (реже других отделов головного или спинного мозга), аномалиями и опухолями внутренних органов в сочетании с ангиоматозом сетчатки.

Симптоматика. Проявлением заболевания (обычно в возрасте 18—50 лет) являются поражения мозжечка или сетчатки.

При поражении мозжечка наблюдаются головная боль, головокружение, нистагм, мозжечковая атаксия, которые носят прогрессирующий характер и при отсутствии лечения приводят к летальному исходу.

В случаях преимущественного поражения сетчатки на глазном дне выявляются сначала расширенные сосуды, ведущие к красноватой массе на периферии сетчатки, а в дальнейшем (без лечения) — кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома и другие поражения глаза, иногда требующие его энуклеации.

Поражение внутренних органов характеризуется аномалиями развития (поликистоз почек и других органов) и образованием опухолей в поджелудочной железе, почках и других органах. Методы нейровизуализации позволяют выявить опухоль мозжечка, КТ — опухоль внутренних органов при ее бессимптомном течении.

Лечение. Гемангиомы мозжечка и другие опухоли подлежат удалению, ангиоретикуломы сетчатки — лазерокоагуляции. При своевременном лечении прогноз хороший.

Фгбну нцпз. ‹‹патология психического развития››

Термин «факоматоз» был впервые введен датским офтальмологом J. Hoeva в 1921 г., описавшим при туберозном склерозе изменения на глазном дне в виде пятен (phakos — пятно).

К факоматозам относят нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Стерджа — Вебера и нейроретинальный ангиоматоз Гиппеля — Линдау.

Кроме того, в эту группу заболеваний включают еще некоторые очень редкие синдромы: пятый факоматоз (синдром базальных клеточных невусов), синдром линейных невусов с умственной отсталостью и судорогами, фокальную эктодермальную гипоплазию.

Описывают и другие формы, не выделяя их в клинические самостоятельные заболевания, так называемые недифференцированные факоматозы.

Кроме различных пятен — пигментированных, депигментированных, сосудистых, при этих заболеваниях отмечаются и другие изменения кожи — фибромы, ангиомы, папилломы и т. д.

Поражения нервной системы при этих заболеваниях разнообразны: умственная отсталость (как прогрессирующая, так и носящая характер недоразвития), эпилептиформный синдром, параличи и парезы, снижение слуха, зрения, изменения вегетативной нервной системы. Нередко эндокринные нарушения.

Факоматозы характеризуются повышенной склонностью к развитию злокачественных новообразований — опухолей, лейкозов.

Большинство факоматозов обусловлено действием одного мутантного гена, поражающего одновременно кожу и нервную систему в эмбриональном периоде. Биохимическая основа этих изменений неизвестна.

Самым частым среди факоматозов является нейрофиброматоз Реклингхаузена.

Нейрофиброматоз Реклингхаузена. Детальное клиническое описание этого синдрома было дано F. Recklinghausen в 1882 г., хотя заболевание неоднократно описывалось и ранее Нейрофиброматоз является одним из самых частых моногенных наследственных заболеваний: популяционная частота его составляет 1:3000 [Witkowski R., Procop О., 1976].

В контингенте умственно отсталых детей нейрофиброматоз встречается на порядок чаще. По нашим данным, его частота среди учащихся вспомогательных школ-интернатов составила 1:260 [Маринчева Г. С., 1971].

Более 50 % случаев нейрофиброматоза обусловлено свежими мутациями.

По последним данным, высокая частота мутаций при этом заболевании определяется необычно большим размером заинтересованного гена, локализованного на длинном плече хромосомы 17 [Ragge N. K., 1993].

К настоящему времени известен и второй тип нейрофиброматоза с более тяжелыми проявлениями и частыми внутричерепными опухолями. Это поражение обусловлено геном, локализованным на длинном плече хромосомы 22 (22qll.2).

Клиническая картина. Основным признаком поражения в детском возрасте являются множественные пятна кофейного цвета на коже; иногда они имеются уже при рождении, но чаще появляются несколько позднее, как правило, до 10 лет. Постепенно их число и размер увеличиваются.

Обычно они овальной формы, расположены в различных частях тела, но чаще на груди, спине, животе. Размер пятен от точечных до нескольких сантиметров в диаметре.

Читайте также:  Спермограмма: краткое описание исследования

Следует подчеркнуть, что пятна кофейного цвета нередко встречаются и у здоровых детей, что затрудняет диагностику нейрофиброматоза.

Патогномоничным для заболевания и ранним признаком является высыпание мелких кофейных пятен в подмышечной впадине.

На коже можно отметить и другие изменения: сосудистые пятна, участки депигментации, гипертрихоз, очаговое поседение волос. С возрастом у больных на коже появляются весьма характерные, мягкие на ощупь светлые опухоли, имеющие форму папиллом или более плоские.

Эти высыпания при надавливании как бы проваливаются в кожу — симптом «кнопки звонка». Число их сильно варьирует — от единичных высыпаний до нескольких сотен. Данный признак отмечается обычно только у подростков и взрослых, реже — у детей старшего возраста.

У маленьких детей он не наблюдается.

Помимо кожных высыпаний, встречаются подкожные опухоли. Они обычно имеют округлую форму («бусинки»), диаметр 1—2 см, редко крупнее, подвижные, не спаяны с кожей, лежат по ходу нервных стволов — так называемые плексиформные невромы. В одних случаях подкожные опухоли многочисленны, в других удается обнаружить не более 1—2 узелков.

Скорость роста опухолей колеблется в широких пределах Иногда они остаются неизменными в течение нескольких лет, но потом вдруг могут начать быстро расти. Как правило, опухоли не нарушают функции нерва. Только при сильном сдавливании нервного ствола они могут вызывать боль, парезы и параличи.

Невромы, расположенные по ходу черепных нервов, нарушают их функцию, что нередко сопровождается снижением слуха, зрения и другими симптомами.

Для больных характерна врожденная диспластичность в строении лица и тела: гипертелоризм, аномалии строения глазных щелей, неправильная форма черепа, деформация ушных раковин.

Голова, как правило, крупная, черты лица грубоватые, несколько акромегалоидные, кисти рук и стопы большие, широкие, шея короткая. Очень часто деформирована грудная клетка (куриная грудь, вдавленная грудина).

В более старшем возрасте у мальчиков отмечается некоторая евнухоидность строения тела: высокий таз, длинные ноги, задержка появления вторичных половых признаков.

Нередко у детей имеются и врожденные пороки развития — вывих тазобедренного сустава, пороки сердца. В более старшем возрасте в процесс могут вовлекаться внутренние органы — встречаются опухоли слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, почек, легких, сердца.

У 5—10 % больных отмечается злокачественное перерождение опухолей, особенно при внутренней их локализации Малигнизация развивается обычно у больных зрелого и пожилого возраста.

Нейрофиброматоз встречается в двух формах — «центральный» и «периферический».

При локализации опухолей в полости черепа, т. е.

 при церебральной форме, может развиваться различная психопатологическая и неврологическая симптоматика в зависимости от расположения и темпов роста этих опухолей: деменция, эпилепсия, афазия, слепота, при мозжечковых опухолях появляются неустойчивость походки, атаксия, церебеллярный нистагм. Однако центральный нейрофиброматоз встречается значительно реже периферического.

При периферическом нейрофиброматозе умственная отсталость наблюдается у 40—50 % больных, причем по степени выраженности она значительно варьирует — чаще всего встречается неглубокая умственная отсталость, не имеющая прогредиентного характера.

Отставание в психическом развитии нередко обнаруживается уже в раннем возрасте, проявляясь задержкой в становлении моторики и речи. В этом же возрасте почти постоянно диагностируется гидроцефалия, сопровождающаяся выраженным беспокойством ребенка.

У детей дошкольного возраста часто на первый план выступает речевое недоразвитие; у некоторых больных с выраженным интеллектуальным дефектом наблюдаются двигательная расторможенность, резкие аффективные вспышки.

Более легкие варианты психического недоразвития при данном синдроме имеют некоторую специфику. Больным свойственна большая сохранность личностных реакций по сравнению со степенью недоразвития функций.

У детей школьного возраста часто наблюдаются вялость, слабость побуждений, астенические и ипохондрические явления, немотивированные колебания настроения, навязчивости.

Никаких симптомов прогрессирования интеллектуального дефекта с возрастом при периферическом нейрофиброматозе не наблюдается.

В основном преобладают случаи неглубокой умственной отсталости, хотя встречаются больные и с выраженным интеллектуальным недоразвитием (олигофрения в степени имбецильности). Иногда интеллект больных снижен только по сравнению с интеллектуальным уровнем здоровых членов семьи и не достигает степени олигофрении. На рентгенограмме черепа, как правило, выявляются черты открытой гидроцефалии.

Непрогредиентную умственную отсталость патогенетически связывают с гетеротопией нейронов. Предположительно заболевание обусловливается аутосомно-доминантным геном с почти полной пенетрантностью и резко варьирующей экспрессивностью.

Лечение. Специфического лечения болезни не существует. Применяют хирургическое вмешательство по удалению опухолей.

При симптоматическом лечении противопоказано применение стимулирующих препаратов из-за возможности усиления роста опухолей.

Туберозный склероз (эпилойя, болезнь Прингла—Бурневиля) описан в конце прошлого века. Данные о его частоте в разных популяциях различны: от 1:20 000 до 1:100 000. Среди детей с глубокой умственной отсталостью это одно из нередких менделирующих наследственных заболеваний.

В контингенте больных медико-генетического отделения его частота достигает 1 %.

Клиническая картина. Первым признаком поражения, часто присутствующим уже с момента рождения ребенка, является наличие депигментированных пятен на коже. Число их может быть различным — от единичных пятен до нескольких десятков; диаметр различный, иногда превышает 1 см; форма пятен, как правило, овальная, округлая или листовидная.

Другим характерным признаком является adenoma sebaceum, которая появляется и к 4—5-му году жизни и представляет собой бледное или розовато-красное узелковое высыпание в виде просяных зерен, плотных на ощупь.

Расположена сыпь главным образом на лице в виде бабочки и на подбородке. Следует отметить, что название «сальные аденомы», данное этим образованиям в прошлом веке, не соответствует их гистологическому строению.

Структура этих опухолей обусловлена гиперплазированными сосудами, разрастанием фиброзной ткани и незрелыми волосяными фолликулами.

Реже отмечаются такие изменения кожи, которые также возникают с возрастом, — участки «шагреневой кожи», обычно расположенные в пояснично-сакральной области, фибромы вокруг ногтевых лож, очаги и гиперпигментации. Поражение глаз характеризуется факоматозными изменениями сетчатки. Реже встречаются другие глазные симптомы: катаракта, узелковые изменения конъюнктивы, пигментная ретинопатия.

На рентгенограмме наблюдаются внутримозговые петрификаты, признаки гидроцефалии, очаги склероза в костях свода черепа. У некоторых больных обнаруживаются явления микроцефалии, гемиатрофии мозга, а также участки разрежения костной ткани.

Неврологическая картина может характеризоваться легкой пирамидной симптоматикой, реже бывают параличи и парезы.

Общей диспластичности, свойственной больным нейрофиброматозом Реклингхаузена, у детей с туберозным склерозом не наблюдается.

У больных более старшего возраста проявляется склонность к развитию опухолей, особенно часто встречаются рабдомиома сердца и опухоли почек. Нарушения нервной системы проявляются главным образом судорогами и умственной отсталостью.

У детей психопатологическая симптоматика и структура интеллектуального дефекта зависят, помимо особенности течения заболевания, также от возраста, в котором оно манифестировало [Калинина Л. М., 1973].

При злокачественном течении нервно-психические нарушения наступают уже на 1-м году жизни и носят выраженный прогредиентный характер. Преобладают пароксизмы пропульсивные, тонические и фокальные.

Выражена склонность к серийному течению припадков.

Недоразвитие интеллектуальных функций часто соответствует идиотии или глубокой имбецильности, наблюдаются состояния психомоторного возбуждения или заторможенности с элементами застывания, двигательными стереотипами, что иногда придает заболеванию шизофреноподобную окраску.

Другим типом слабоумия при туберозном склерозе является органическая деменция при относительно неглубоком общем психическом недоразвитии. Этот тип слабоумия развивается чаще при возникновении заболевания в возрасте после 3 лет и начале его прогрессирования в позднем дошкольном или школьном возрасте.

При этом эпилептиформные пароксизмы появляются в начале заболевания (в возрасте 3—4 лет) после периода нормального развития ребенка, но в дальнейшем не обнаруживают выраженной прогредиентности. Усиление психических расстройств может наблюдаться при возобновлении и утяжелении эпилептических приступов, часто с появлением неврологических симптомов.

Иногда преобладают изменения личности по эпилептическому типу [Калинина Л. М., 1973]. Помимо описанных, встречаются и другие варианты умственной отсталости, в частности возможно неглубокое психическое недоразвитие олигофренической структуры без какого-либо проявления судорожного синдрома.

Позднее на этом фоне могут развиться симптомы текущего органического поражения мозга с психозами и дальнейшим углублением интеллектуального дефекта.

Иногда проявления судорожного синдрома встречаются у интеллектуально полноценных больных.

Отмечаются также изменения типа психопатий и психозов По разнообразию психопатологических нарушений у больных, различию глубины интеллектуального дефекта, а также по вариабельности темпа прогрессирования психопатологических изменений туберозный склероз сходен с энцефалотригеминальным ангиоматозом и резко отличается от нейрофиброматоза Реклингхаузена.

Эта разница объясняется принципиальными патогенетическими различиями: возможным разнообразием локализации и темпа прогрессирования текущего патологического процесса при туберозном склерозе и синдроме Стерджа — Вебера и внутриутробно возникшем нарушении строения мозга при нейрофиброматозе.

Диагноз туберозного склероза при наличии наиболее патогномоничного симптома — adenoma sebaceum — несложен.

В раннем возрасте внезапно появившиеся судороги у ребенка, сопровождающиеся остановкой или быстрым регрессом психического развития, и наличие депигментированных множественных пятен на коже также настолько специфичны в своем сочетании, что позволяют диагностировать туберозный склероз еще до появления «сальных аденом».

Анатомически изменения в мозге заключаются в наличии гладких, серых или перламутрово-белых узелков, состоящих из глиальной ткани; большая часть их кальцифицирована.

Изменения затрагивают главным образом большие полушария, но встречаются и в стволе мозга, мозжечка и в спинном мозге. Расположение узелков в эпендиме желудочков может вести к гидроцефалии. Встречаются опухоли мозга, сердца, почек — гамартомы, рабдомиомы.

Возможны также костные изменения черепа, кисти, утолщения кортикального слоя костей и др.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с очень варьирующей экспрессивностью и почти полной пенетрантностью. Более 80 % случаев обусловлено вновь возникающими мутациями. В основе действия мутантного гена лежит аномалия развития мезодермы и эктодермы. Выделено 2 генных локуса туберозного склероза — 9q24 и 16з13 [Tovey S. et al, 1994].

Лечение. Специфического лечения нет Больные с эпилептиформным синдромом нуждаются в постоянной противосудорожной терапии. Однако судорожный синдром с трудом поддается лечению. Нередко больные с тяжелой формой заболевания погибают от эпистатуса.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *