Как выявить эмпиему плевры

Торакальная хирургия, как и любая другая, сталкивается с инфекцией. И если для абдоминальных хирургов частой проблемой является перитонит, то для «торакальщиков» головной болью является скопление гноя в плевральной полости — эмпиема плевры. Заболевание также называют гнойным плевритом.

В США ежегодно наблюдается около 60 000 случаев эмпиемы плевры. Они возникают или самостоятельно (первичная эмпиема), или в связи с появлением у больного пневмонии различной этиологии.

Эмпиема плевры значительно уменьшает дыхательный объем легких и поддается только хирургическому лечению. Потому для торакального хирурга эта нозология имеет исключительную важность.

Сегодня расскажем об истории и патофизиологии. В следующей статье уже остановимся на тактике ведения больных с эмпиемой плевры.

Впервые гнойное поражение плевры было описано Гиппократом в 500 г. до н.э. Несмотря на столь раннее описание болезни, адекватного дренирования плевральной полости и лечения гнойного плеврита не существовало вплоть до ХХ века, пока не была разработана тактика ведения больных с эмпиемой.

Появление антибиотиков уменьшило частоту возникновения эмпиемы и изменило ее бактериологию. До антибиотикотерапии инфекции в 60–70 % случаев были вызваны Streptococcus pneumoniae.

Сейчас на долю этого инфекционного агента приходится около 10 % случаев. Вместо этого повысилась распространенность Staphylococcus aureus, а развитие устойчивости к стафилококку в 1950-х годах усилило осложнения и смертность.

Также возросла распространенность анаэробных инфекций и грамотрицательных организмов.

Одним из последних достижений в лечении эмпиемы плевры (и многих других болезней торакального профиля) стало внедрение видеоассистированных торакальных операций (VATS).

Возникновение эмпиемы плевры представляет собой прогрессирующий процесс, который превращает жидкий саморассасывающийся парапневмонический плевральный выпот в сложную многоцелевую фибринозно-гнойную жидкость. Потому важно разобраться в нормальной физиологии плевральной жидкости.

В норме объем плевральной жидкости у людей невелик (< 1 мл). Она образует пленку толщиной около 10 мкм между висцеральной и париетальной плевральными поверхностями.

Плевральная жидкость содержит белок в концентрациях, аналогичных интерстициальной жидкости, небольшое количество клеток (преимущественно мезотелиальные клетки, макрофаги и лимфоциты) и некоторые белки с большой молекулярной массой (например, лактатдегидрогеназа — ЛДГ).

По сравнению с сывороткой крови плевральная жидкость в здоровом состоянии содержит более высокие уровни бикарбоната, более низкие уровни натрия и аналогичные уровни глюкозы. Эти параметры изменяются, когда патологические процессы, затрагивающие соседнее легкое или сосудистую ткань, вызывают иммунный ответ.

Вода и небольшие молекулы свободно проходят между мезотелиальными клетками, в то время как более крупные частицы могут транспортироваться с помощью цитоплазматических транспортных механизмов или через плевролимфатическую связь.*

*Плевролимфатическая связь плохо изучена, но, предположительно, состоит из ряда стом в отдельных областях плевры, покрывающих соединительную ткань, и ряда расширенных лимфатических каналов с регулирующими клапанами.

Как выявить эмпиему плевры

Развитие эмпиемы проходит несколько стадий: от простого экссудата к фибринозно-гнойной стадии, а затем к стадии организации с образованием рубцовой ткани.

На ранней экссудативной стадии происходит движение жидкости в плевральное пространство из-за повышенной проницаемости капиллярных сосудов, сопровождающееся выработкой провоспалительных цитокинов. Они вызывают активные изменения в клетках плевральной мезотелиальной ткани, способствующие проникновению жидкости в плевральную полость.

Первоначально жидкость представляет собой свободно текущий экссудат, характеризующийся низким содержанием лейкоцитов, уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в два раза более низким, чем в сыворотке крови, нормальным уровнем рН и глюкозы, и не содержит бактериальных организмов.

Лечение антибиотиками на этой стадии, вероятно, будет достаточным, и большинство таких случаев не требуют установки дренажа в плевральную полость.

Парапневмонические выпоты в экссудативной стадии прогрессируют до фибринозно-гнойной стадии с увеличением скопления жидкости и бактериальной инвазией через поврежденный эндотелий.

Бактериальная инвазия ускоряет иммунную реакцию, способствуя дальнейшей миграции нейтрофилов, а также активации коагуляционного каскада, что приводит к усилению прокоагулянтной и подавлению фибринолитической активности.

Это способствует отложению фибрина и позволяет сформироваться перегородкам внутри жидкости. Фагоцитоз нейтрофилов и гибель бактерий способствуют воспалительному процессу: высвобождается большое количество протеаз из клеточной стенки бактерий.

Все это приводит к увеличению продукции молочной кислоты, повышению уровня ЛДГ (из-за гибели лейкоцитов) и изменению других биохимических показателей фибринозно-гнойного вещества (рН < 7,20, глюкоза < 2,2 ммоль/л).

Организационная стадия следует за пролиферацией фибробластов. Поскольку твердая рубцовая ткань заменяет собой мягкий фибрин, адекватное расширение легочной ткани становится невозможным. Это ухудшает функцию легких и создает очаг в плевральной полости с сохраняющимся потенциалом для развития инфекции.

Наиболее часто встречаются грамположительные организмы из вида стрептококковых, в том числе группа организмов S. milleri и S. aureus. S aureus часто наблюдается у пациентов, перенесших травму и хирургическое вмешательство.

Грамотрицательные микроорганизмы также являются часто встречающимися аэробными бактериями при плевральной инфекции: в эту группу входят Escherichia coli, Pseudomonas spp, Haemophilus influenzae и Klebsiella spp.

Эти организмы обычно являются частью смешанного роста с другими грамотрицательными организмами или анаэробами и редко встречаются в изоляции.

Как выявить эмпиему плевры

Пневмококковая пневмония, осложнившаяся некрозом и абсцессом легкого. Источник: Medscape.

Анаэробные агенты могут присутствовать в 76 % случаев. Анаэробы вызывают эмпиему без других сопутствующих аэробных микроорганизмов примерно в 14 % случаев с положительными результатами посева. Анаэробная инфекция часто имеет нетипичное клиническое начало: с субфебрильной лихорадкой и постепенной потерей веса.

Плевральный выпот может быть выявлен на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Эмпиему следует подозревать у пациентов, организм которых не отвечает на соответствующую антибактериальную терапию.

Ультразвуковое сканирование является предпочтительным методом исследования. Оно дает возможность точно определить местонахождение любого скопления жидкости и помогает наметить точку для проведения диагностической аспирации. Иногда плевральная инфекция возникает из-за разрыва пищевода.

Этот диагноз следует подозревать у пациентов, у которых развивается плевральный выпот вскоре после многократной рвоты.

При обнаружении патологического сброса из пищевода (применяется рентгеноскопия с контрастным веществом) необходимо незамедлительно направить больного к хирургу, имеющему опыт лечения разрывов пищевода.

Как выявить эмпиему плевры

Осумкованный плевральный выпот слева с распространением по косой междолевой щели. Источник: Radiopedia.

В случае возникновения диагностических трудностей необходимо провести компьютерную томографию с контрастированием. КТ-сканирование с использованием контрастного вещества может помочь дифференцировать эмпиему плевры от абсцесса легкого.

Эмпиемы обычно имеют линзовидную форму и сдавливают паренхиму легкого, в то время как абсцессы легкого часто имеют нечеткую границу и не оказывают значительного влияния на окружающую легочную ткань.

Также при эмпиеме плевры наблюдается диагностический признак «расщепленной плевры» — визуализация на КТ утолщенных париетальной и висцеральной плевральных листков.

Источники 

  1. Strange C, Sahn SA. The clinician’s perspective on parapneumonic effusions and empyema. Chest 1993;103:259–61. [IIb]
  2. Sahn SA. Management of complicated parapneumonic effusions. Am Rev Respir Dis 1993;148:813–7. [IV]
  3. Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, et al. Empyema subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. The clinical course and management of thoracic empyema. Q J Med 1996;89:285–9. [III]
  4. Heffner JE, McDonald J, Barbieri C, et al. Management of parapneumonic effusions. An analysis of physician practice patterns. Arch Surg 1995;130:433–8. [III]
  5. Light RW, MacGregor MI, Ball WCJ, et al. Diagnostic significance of pleural fluid pH and PCO2. Chest 1973;64:591–6. [IIb]
  6. Matsumoto AH. Image guided drainage of complicated pleural effusions and adjunctive use of intrapleural urokinase. Chest 1995;108:1190–1. [III]
  7. Parmar JM. How to insert a chest drain. Br J Hosp Med 1989;42:231–3. [IV]
  8. Wait MA, Sharma S, Hohn J, et al. A randomized trial of empyema therapy. Chest 1997;111:1548–51. [Ib]

ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,580

1 Хасанов Р.А. 1 Мирзакулов Д.С. 1 Калматов Р.К. 1 Эшбаев А.А. 1 Маткасымов М.М. 1 Токтахунов У.Т. 1 1 Ошская межобластная клиническая больница
В данной работе рассматривается этиопатогенез, диагностика, особенности клинического течения и лечения эмпиемы плевры у 102 больных, пролеченных в отделении торакальной хирургии.

По составу больных мужчин были больше, и они составили 77 %, а женщины 23 %. При изучении причины возникновения эмпиемы отмечен полиэтиологический характер начала болезни. По результатам проведенного исследования наиболее часто в 58 (56,8 %) случаях эмпиема плевры развивалась на фоне гнойно-воспалительных процессов в легких.

У большинства больных в содержимом плевральной полости высеян стафилококк (29,1 %).

Авторы считают, что применение традиционной рентгенографии, современных высокоинформативных методов лучевого и ультразвукового исследования, видеоторакоскопии, а также адекватное сочетание комплексной этиопатогенетической терапии, раннее дренирование плевральной полости и своевременное оперативное вмешательство занимает важное место в диагностике и лечении эмпиемы плевры.

Читайте также:  Сдать анализ определения риска развития тромбозов у женщин

1. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. – Иркутск, 2000. – С. 206. 2. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. – М.: Медицина, 1976. – 286 с.
3. Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н., Ибрагимов А.И. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии // Практическая медицина. – 2012. – № 8, т. 2. – С. 111–116.
4. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: дис. докт. Мед. – М., 1996. – 233 с.
5. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков А.М. Частота возникновения, эмпиемы плевры пункционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости. Часть I // Туберкулез и болезни легких. – 2009. – № 8. – С. 3–9. 6. Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса // груд. и сердечно-сосуд. хир. – 1999. – № 1. – С. 51–54.
7. Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Панюшкин П.В. Возможности малоинвазивной техники в лечении неспецифической эмпиемы плевры // росс. мед. журнал. – 2004. – № 3. – С. 32–36.
8. Simmers T.A., Jie C., Sie B. Paraneumonic effusions // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2009. – vol. 47, № 2. – Р. 77–81.
9. Hollaus P.H., Lax F., Wurnig P.N. Guided percutaneous drainage for empiema // Eur. J. Cardiovasc. Surg. – 2009. – vol. 16, № 3. – Р. 283–286.

Диагностика и лечение эмпиемы плевры остается актуальной проблемой в хирургии. Под термином «эмпиема плевры» или «пиоторакс» принято считать ограниченное или распространенное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации [1]. По данным ряда авторов почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в результате осложнений гнойно- воспалительного процесса в легких (на фоне острой пневмонии 4 %, абсцесса легкого – 9–11 %, при гангрене легкого – 80–95 %) [2, 3]. Как следствие ранений и травм органов грудной клетки – 6–12 %, основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс [1 ,4, 5]. Послеоперационные эмпиемы плевры составляют в структуре причины от 2 до 28 %, наиболее часто возникают после пневмонэктомии [5, 8]. При бактериологическом исследовании содержимого плевральной полости грамотрицательная флора встречается в 20–30 % случаев. Грамположительная флора высеивается в 30–40 %, преимущественно S. aureus, S. pneumoniae, S. pyogenes. В 20–30 % флора является смешанной, в сочетании с неклостридиальными анаэробами [5–7].

Цель исследования – изучение основных причин и факторов приводящих к гнойному воспалению плевры, выработки тактических и технических решений, направленных на улучшение результатов комплексного лечения эмпиемы плевры с использованием современных технологий.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 102 больных с эмпиемой плевры, в возрасте от 17 до 80 лет, из них 79 (78 %) мужчин и 2 (22 %) женщин (табл. 1). Из числа поступивших сельскими жителями были 89 (88 %) больных, и городских жителей было 12 (11 %).

Из 102 пролеченных больных у 60 (59 %) была хроническая форма, а у 42(41 %) острая форма эмпиемы плевры. Сплошное поражение плевры гнойно-воспалительным процессом наблюдалось у 76 (75 %) больных, а у 26 (25 %) была ограниченная (осумкованная) форма болезни.

Правосторонней эмпиемой страдали 65 (64 %) больные, левосторонней 37 (36 %).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (n – 102)

Пол Всего больных из них в возрасте (в годах)
абс. ч. % 11–20 21–30 31–40 41–50 51–60 Старше 60 лет
Муж. 79 77 10 12 15 18 13 11
Жен. 23 23 3 6 4 4 4 2
Итого 102 100,0 13 18 19 22 17 13
% 100,0 12,7 17,6 18,6 21,6 16,7 12,7

Как выявить эмпиему плевры

Рис. 1. Динамика роста эмпиемы плевры по годам

Клинические обследования проводились по общепринятой схеме. Учитывали данные анамнеза, жалобы больного, проводились объективные и дополнительные специальные методы обследования.

С целью диагностики применены традиционная R-графия, компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки, торакоскопия плевральной полости, лабораторно-микробиологические исследования содержимого плевральной полости и гистология биопсийного материала из плевры.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования показали, что в динамике отмечается рост числа больных с эмпиемой плевры (рис. 1), с 8 случаев в 2010 г. до 26 в 2016 г.

Последние годы часто поступают больные в тяжелом состоянии с распространённой формой болезни, особенно после прорыва нагноившейся эхинококковой кисты, кистозных полостей и абсцесса легких в плевральную полость. Среди наших больных в зависимости от локализации жидкостных образований в плевральной полости нами установлены следующие виды эмпиемы плевры (рис. 2).

При изучении причины возникновения эмпиемы по результатам нашего исследования (табл.

2) у 45 больных, то есть 53,8 % случаях, эмпиема плевры развилась при пневмониях осложненных в виде и плевритов различного происхождения в результате проникновения инфекции в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями.

Из них в 21 случаях нагноения плеврального выпота сопровождались появлением очагов распада в легочной паренхиме с образованием бронхоплеврального свища.

В 15 (11,5 %) случаях поступили больные с прорывом нагноившейся эхинококковой кисты в плевральную полость с формированием пиопневмоторакса. У 13 (12,7 %) больных в результате прорыва в плевральную полость одного или нескольких субплеврально расположенных абсцессов, гнойных кист при поликистозах легкого развился пиопневмоторакс.

Причины проводящие к эмпиеме плевры распространённого и осумкованного характера с формированием бронхоплеврального свища. В 8 (7,8 %) случаях с переломами ребер в результате нагноения гемоторакса наступила эмпиема плевры.

У 8 (7,8 %) пациентов причиной эмпиемы был несвоевременно установленный разрыв воздушных кист легкого. У 6 (5,8 %) больных сахарным диабетом на фоне диабетической нефропатии гидроторакс осложнился эмпиемой плевры.

После оперативного вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости в 5 (4,9 %) случаях впоследствии инфицирования плевральной полости организовалась эмпиема плевры. У 2 (1,9 %) больных в результате распада новообразования в легком развилась эмпиема плевры.

Наличие бронхоплеврального свища в наших наблюдениях всегда явилось поддерживающим и усугубляющим фактором гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости, придавая течению эмпиемы плевры торпидный характер.

Как выявить эмпиему плевры

Рис. 2. Виды эмпием плевры (схема): 1 – верхушечная; 2 – междолевая; 3 – базальная; 4 – пристеночная; 5 – пиопневмоторакс; 6 – прорыв гноя под кожу

В зависимости от начала болезни и продолжительности воспалительного процесса больных разделили на 2 группы. В первую группу с острой эмпиемой плевры вошел 41 больной, у которых с начала болезни прошло 8–12 недель.

Во вторую группу с хроническим течением болезни включен 61 больной, когда с начало заболевания у них протекало более 12 недель. Хронизацию острого процесса обусловливали разнообразные факторы.

Чаще к хронической эмпиеме приводило неэффективное лечение острых легочных нагноений, осложнившихся пиопневмотораксом.

В нашем наблюдении клинические проявления эмпиемы плевры независимо от причины возникновения в большинстве случаев имели общие симптомы. В основном больных беспокоили следующие жалобы: кашель с выделением гнойной мокроты, одышка, боли в груди, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма.

Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты свидетельствовали о наличии бронхоплеврального свища. В начальных стадиях болезни больные с тотальной и субтотальной эмпиемой из-за резкой боли и одышки часто принимали вынужденное полусидящее положение.

При отграниченных (осумкованных) и малых эмпиемах болевой синдром был выражен слабее.

Современные подходы к диагностике и лечению эмпиемы плевры

УДК 616.25-002.3

С.В. ДОБРОКВАШИН, П.Н. СЫСОЕВ, Д.Е. ВОЛКОВ, С.Л. ДЕМЬЯНОВ

  • Казанский государственный медицинский университет
  • Городская клиническая больница № 16, г. Казань
  • Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань
  • Демьянов Сергей Леонидович
  • ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург отделения торакальной хирургии Городской клинической больницы № 16

В последние годы в связи с ростом резистентности микрофлоры изменилась структура причин, вызывающих эмпиему плевры, создались предпосылки к пересмотру лечебной тактики при эмпиеме плевры. В обзоре освещены новые возможности в лечении эмпиемы с применением современных иммунологических, бронхологических, новых антисептических средств, использования эндоскопических методик лечения.

Читайте также:  Сдать мазок на флору из уретры у мужчин

Ключевые слова: эмпиема плевры, плевральная пункция, видеоторакоскопия, фибринолитическая терапия.

S.V. DOBROKVASHIN, P.N. SYSOEV, D.E. VOLKOV, S.L. DEMYANOV

  1. Kazan State Medical University
  2. City clinical hospital № 16, Kazan
  3. Veterans of war hospital, Kazan

Modern approaches to diagnosis and treatment of pleural empyema

In recent years, due to the increasing resistance of microorganisms changed the structure of causes of pleural empyema, was anticipated the review of treatment policy in the course of pleural empyema. This review describes the new features in the treatment of empyema using modern immunological, bronchological and new antiseptics, endoscopic methods of treatment.

Key words: pleural empyema, pleural puncture, video-assisted thoracoscopy, fibrinolytic therapy.

В последние годы отмечается рост числа больных с гнойными деструктивными процессами в легких, течение которых нередко осложняется эмпиемой плевры.

Под термином «эмпиема плевры» или «пиоторакс», принято считать ограниченное или распространенное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации [1].

Почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 4%, абсцесса легкого 9-11%, при гангрене легкого 80-95%) [2, 3].

Как следствие ранений и травм органов грудной клетки 6-12%, основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс [1 ,4, 5]. Послеоперационные эмпиемы плевры составляют в структуре причины от 2 до 28%, наиболее часто возникают после пневмонэктомии.

Факторами, осложняющими ее течение, являются: наличие фибрина и сгустков крови в плевральной полости, фрагментация последней на множество мелких, высокая вирулентность аэробов в ассоциации с неспорогенными анаэробами [6, 7].

Грамотрицательная флора встречается в 20-30% случаев. Грамположительная флора высеивается в 30-40%, преимущественно S.aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes.

В 20-30% флора является смешанной, в ассоциации с неклостридиальными анаэробами.

По данным ряда авторов, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным [8, 9].

Согласно современным представлениям о патогенезе, происходит прорыв в плевральную полость одного или нескольких субплеврально расположенных абсцессов легкого, развивается эмпиема с деструкцией легочной ткани.

Если в полость плевры прорывается внутрилегочный гнойник, сообщающийся с бронхами, возникает пиопневмоторакс, поддерживаемый образующимися при этом бронхоплевральными свищами. Реже инфекция проникает в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями.

В этом случае нагноение плеврального выпота может не сопровождаться появлением очагов распада в легочной паренхиме. Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление постепенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки.

При этом гнойный экссудат может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В последнем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema necessitatis) [1, 2, 3, 9].

В формировании эмпиемы плевры большинство авторов различают 3 стадии, которые переходят одна в другую [1, 2, 3]:

  1. Стадия I серозная на фоне воспаления листков плевры в ее полости появляется экссудат серозного характера. Межплевральная жидкость прозрачная, содержит небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов.
  2. Стадия II гнойно-фибринозная происходит проникновение микроорганизмов прямым контактным, лимфогенным или гематогенным путем в плевральный экссудат и его инфицирование. В межплевральной жидкости увеличивается количество бактерий, нейтрофилов и детрита. Экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. На поверхности париетальной и висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, между листками плевры возникают сращения спайки, что способствует отграничиванию распространения гнойного экссудата по полости плевры и возникновению внутриплевральных осумкований. С увеличением количества фибрина, детрита, слущенного эпителия плевры гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может.
  3. Стадия III фиброзной организации формируются плотные шварты, покрывающие легкое, в результате чего последнее коллабируется и перестает функционировать, подвергаясь фибринозным изменениям.

Классификация эмпием плевры (Кузин М.И., 1976):

По анатомо-морфологической картине эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. Общепринято считать эмпиему острой от начала заболевания до 8-12 недели; если заболевание протекает более 12 недель, то считается, что воспалительный процесс в плевре переходит в хроническую форму.

  • По распространенности процесса в плевральной полости эмпиемы делятся на:
  • 1)    свободные эмпиемы: тотальные, субтотальные, малые;
  • 2)    ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).
  • По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на:
  • 1)    пристеночные;
  • 2)    базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого);
  • 3)    интерлобарные (в междолевой борозде);
  • 4)    апикальные (над верхушкой легкого);
  • 5)    парамедиастинальные (прилежащие к средостению);
  • 6)    многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками.
  • По характеру сообщения с внешней средой:
  • 1)    закрытые, не сообщающиеся с внешней средой;
  • 2)    открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.
  • Клиническая картина

Клинические проявления эмпиемы плевры многообразны. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма.

При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища.

Из-за резкой боли и одышки больные не могут лежать и принимают вынужденное положение полусидя, что чаще характерно для тотальной и субтотальной эмпиемы. При отграниченных (осумкованных) и малых эмпиемах болевой синдром выражен слабее.

Не принимая вынужденное положение, больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боль.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата.

Эмпиема плевры

25 февраля 2015.

Гнойное торакальное отделение Врач торакальный хирург

Куптель М.А.

  • Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности.
  • В последние годы отмечается рост числа больных с гнойными деструктивными процессами в легких, течение которых нередко осложняется эмпиемой плевры.
  • Причины развития и патогенез.

Почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 4%, абсцесса легкого — 9-11%, при гангрене легкого — 80-95%), как следствие ранений и травм органов грудной клетки — 6-12%, основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс. Послеоперационные эмпиемы плевры составляют в структуре причины от 2 до 28%, наиболее часто возникают после пневмонэктомии. Грамотрицательная флора встречается в 20-30% случаев. Грамположительная флора высевается в 30-40%. В 20-30% флора является смешанной. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.

Согласно современным представлениям о патогенезе, происходит прорыв в плевральную полость одного или нескольких субплеврально расположенных абсцессов легкого, развивается эмпиема с деструкцией легочной ткани.

Если в полость плевры прорывается внутрилегочной гнойник, сообщающийся с бронхами, возникает пиопневмоторакс,  поддерживаемый образующимися при этом бронхоплевральными свищами. Реже инфекция проникает в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями.

В этом случае нагноение плеврального выпота может не сопровождаться появлением очагов распада в легочной паренхиме. Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление постепенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки.

При этом гнойный экссудат может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В последнем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу.

В формировании эмпиемы плевры принято различать 3 стадии, которые переходят одна в другую:

Стадия I (серозная) — на фоне воспаления листков плевры в ее полости появляется экссудат серозного характера.

Стадия II (гнойно-фибринозная) — происходит проникновение микроорганизмов в плевральный экссудат и его инфицирование. Экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер.

На поверхности париетальной и висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, между листками плевры возникают сращения — спайки, что способствует ограничению распространения гнойного экссудата по полости плевры и возникновению внутриплевральных осумкований.

С увеличением количества фибрина, гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может.

Читайте также:  ПЦР диагностика Chlamydia trachomatis в режиме реального времени

Стадия III (фиброзной организации) — формируются плотные шварты, покрывающие легкое, в результате чего последнее коллабируется и перестает функционировать, подвергаясь фибринозным изменениям.

По анатомо-морфологической картине эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. Общепринято считать эмпиему острой от начала заболевания до 8-12 недели; если заболевание протекает более 12 недель, то считается, что воспалительный процесс в плевре переходит в хроническую форму.

По распространенности процесса в плевральной полости эмпиемы делятся на: свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые) и ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).

Клиническая картин.

Клинические проявления эмпиемы плевры многообразны. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель, одышка, боли в груди, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты.

Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Из-за резкой боли и одышки больные не могут лежать и принимают вынужденное положение полусидя, что чаще характерно для тотальной и субтотальной эмпиемы.

При отграниченных (осумкованных) и малых эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Не принимая вынужденное положение, больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боль. При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании.

Скопление большого количества гноя приводит к сдавлению здорового легкого. При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов в зоне скопления экссудата.

При наличии бронхоплеврального свища отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ. При этом у больного появляется обильная гнойная мокрота с неприятным запахом.

Клиника эмпиемы плевры при прогрессировании процесса укладывается в картину тяжелого синдрома системной воспалительной реакции на наличие гнойно-воспалительного очага, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.

Диагностика острой эмпиемы плевр.

Лабораторные показатели: изменения в общеклинических показателях крови и мочи при острой эмпиеме плевры обычно такие же, как и при других тяжелых гнойных процессах.

В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз (выше 10×109/л), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается, главным образом за счет альбумина.

В моче обнаруживают альбуминурию, наличие зернистых и гиалиновых цилиндров.

Рентгенологическая диагностика: важнейшую роль в диагностике эмпиемы плевры играет рентгенологическое исследование. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности и количественной характеристике процесса в полости плевры.

В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика стала наиболее точной, своевременной и достоверной. Экссудат при эмпиеме плевры определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей.

Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется. При ограниченных эмпиемах тень может быть различной формы (треугольная, полушаровидная и т.д.).

При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. В ряде случаев для диагностики эмпиемы плевры применяется рентгенографическое исследование с контрастированием — бронхография и фистулография (при наличии наружного свища).

Большую роль в значении диагностики плевритов играет спиральная компьютерная томография (СКТ), которая является эффективным методом изучения плевры и плевральной полости. Применение СКТ позволяет детально оценить осумкованные выпоты, утолщение плевральных листков, очаговые образования в плевре.

Ультразвуковое исследование (УЗИ): ультразвуковой метод диагностики обладает высокой разрешающей способностью, возможностью исследования в реальном масштабе времени, что является незаменимым в выявлении минимального количества жидкости (до 10-20 мл), а также изменений плевры и плевральной полости.

Плевральная пункция: обязательной при исследовании больных эмпиемой плевры является лечебно-диагностическая плевральная пункция.

При помощи пункции определяют характер экссудата и проводят бактериологическое исследование, выявляя микробный спектр флоры, а также чувствительность к антибиотикам. Пункцию проводят под местной анестезией.

Наиболее оптимально проводить пункцию под УЗИ контролем. Полученную жидкость обязательно отправляют на микроскопию и биохимический анализ.

Лечение.

Лечение эмпием плевры представляет собой сложную, многогранную проблему.

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры включает в себя адекватное опорожнение гнойных полостей и их санация, стерилизация  и облитерация полости эмпиемы с последующим расправлением легкого, антимикробная терапия с  учетом чувствительности микрофлоры к противомикробным препаратам, меры направленные на восстановление и поддержание общего состоянии, стимуляция  реактивности иммунитета, коррекция гомеостаза. Лечение начинается с аспирации содержимого полости эмпиемы. Пункция полости эмпиемы — одновременно лечебный и диагностический  метод (выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения противомикробных препаратов,  выявления герметизма  легочной ткани, клинико-лабораторного, бактериологического и  цитологического  исследования экссудата). После удаления гноя, проводится промывание полости эмпиемы антисептическими растворами, процедура завершается введением  в полость антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. Пункции выполняются ежедневно или  через день. Плевральная полость считается санированной, в том случае, когда количество лейкоцитов не превышает  20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях промывных вод. Применение пункции, как самостоятельного метода для лечения эмпиемы плевры, целесообразно у больных с ограниченной эмпиемой. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространенным методом  лечения эмпиемы плевры (дает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции легкого).  Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эффективной эвакуации гноя, промывании полости эмпиемы растворами антисептиков. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении 2 или даже 3 дренажей. Последнее время ведется  разработка новых мини инвазивных методов лечения. Одним из них является  лечебно-диагностическая торакоскопия – под общей  анестезией,  через межреберные промежутки  в полость эмпиемы вводят торакоскоп, аспирируется содержимое, плевральная полость осматривается с помощью оптической системы (определяется размер полости, состояние висцеральной и париетальной плевры, легочной ткани, наличие бронхоплевральных свищей, выполняется биопсия, удаляется некротические и фибринозные массы). Промывается полость эмпиемы раствором антисептика, устанавливается дренаж.  Расширяются возможности лечебной торакоскопии с использованием ультразвуковых методов санации — проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости, под визуальным контролем. Длиться  обработка около 10 минут. Основная причина, поддерживающая наличие полости эмпиемы — бронхоплевральное сообщение. Для ликвидации  бронхоплеврального свища  используются различные методики обтурации свищевого бронха.

Консервативное лечение на одном из этапов может себя исчерпать и дает основания для выполнения оперативного лечения, в связи с чем возможно применение различных методик оперативного вмешательства.

Показания к оперативному лечению: тотальная эмпиема, эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем, выраженный коллапс легкого, нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции, отсутствие успеха в лечении эмпиемы  более 2 месяцев.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции включают в себя: декортикация легкого, плевроэктомия с декортикацией  и плевроэктомия с резекцией легкого, при этом происходит освобождение легкого от рубцовых наложений, что способствует лучшему его расправлению.

Анализ результатов лечения эмпиемы плевры свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения на наиболее ранних этапах оказания помощи этим больным.

Более интенсивное консервативное лечение с индивидуальным подходом для применения специальных инструментальных методов; более широкого внедрение ранних малоинвазивных радикальных оперативных вмешательств при эмпиеме плевры; совершенствование отсроченных операционных вмешательств с применением новых технологий; систематическая и последовательная реабилитация.

Таким образом,  хочется сказать, что лечение эмпием плевры — сложное и длительное и, несмотря на применение самых современных лекарственных препаратов и эффективных хирургических вмешательств, не всегда бывает успешным.

Профилактика эмпием связана с проведением широких мероприятий, направленных на   пропаганду здорового образа жизни, борьбу с гриппом, алкоголизмом, наркоманией, улучшение условий труда и жизни, соблюдение правил личной гигиены, раннюю диагностику и адекватное лечение больных с пневмонией.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *