Диагностика нокардиоза методы лечения

Нокардиоз (или ложный туберкулез) –  это инфекционное поражение кожных покровов и внутренних органов (обычно легких), для которого характерно возникновение гнойничковых дерматологических заболеваний, абсцессов подкожной клетчатки и незаживающих свищей. Данная инфекция считается оппортунистической – ей подвержены лица с иммунно-дефицитными состояниями.

Причины и факторы риска

Диагностика нокардиоза методы леченияРазвитие нокардиоза обусловлено заражением факультативно-анаэробными грамположительными микроорганизмами, занимающими промежуточное положение между бактериями и грибами – нокардиями. Среда их обитания – почва и разлагающиеся на ее поверхности органические вещества. В человеческий организм они проникают аэрогенным, контактным и алиментарным способами – при вдыхании инфицированных частиц воздуха, загрязнении травмированной кожи, попадании возбудителей в пораженные слизистые покровы пищеварительного тракта с продуктами питания. 

Восприимчивость к Nocardia повышается у ВИЧ-инфицированных лиц, пациентов с лимфомой, лейкозом, гранулематозом, гиперкортицизмом, туберкулезом, альвеолярным протеинозом, раком легкого и реципиентов костного мозга либо внутренних органов. 

Признаки и симптомы

При проникновении нокардий в респираторный тракт, их поглощают макрофаги (клетки способные захватывать и «переваривать» патогены) легочных альвеол – это явление сопровождается формированием в легких первичного гнойного очага.

У лиц с ослабленной иммунной защитой распространение инфекционного возбудителя происходит гематогенным путем – отмечается развитие генерализованного инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуется формированием в сердечной мышце, селезенке, печени, головном мозге и лимфатических узлах множественных гранулем и абсцессов. Внедрение бактерий в кожные покровы провоцирует образование инфильтратов и распространение гнойной воспалительной реакции на окружающие ткани. Именно поэтому в клинической практике различают следующие формы нокардиоза:

  1. Диагностика нокардиоза методы леченияЛегочную – классический вариант инфекции, для которого характерно развитие очаговой гнойно-некротической деструкции паренхимы легких. У пациентов наблюдаются: болезненные ощущения в грудине; общая слабость; субфебрилитет; чрезмерное потовыделение в ночное время; отсутствие аппетита; сухой кашель. Прогрессирование заболевания сопровождается повышением температуры тела до 40° С, ознобом, усилением кашля, отделением мокроты с примесью крови и гноя, одышкой, увеличением внутригрудных лимфоузлов, потерей массы тела. Распространение патологического процесса на близлежащие ткани провоцирует возникновение гнойного плеврита, воспаления средостения и серозной оболочки сердца, абсцессов грудной стенки. 
  2. Кожную – в месте входных ворот инфекции формируются язвенные дефекты, глубокие инфильтраты, незаживающие свищи. В нагноительный процесс вовлекаются подкожная клетчатка, лимфоузлы, мышечная и костная ткани.
  3. Септическую, характеризующуюся распространением инфекции по всему человеческому организму и возникновением гнойных очагов в костной и суставной тканях, головном мозге, органах зрения и моче-выведения, брюшной полости. Генерализованная инфекция приводит к гибели пациента.

Диагностика

Диагностирование и клиническое разграничение нокардиоза с пневмонией, менингитом, актиномикозом, туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями основано на результатах:

  1. Сбора личного и эпидемиологического анамнеза.
  2. Физикального осмотра пациента.
  3. Консультаций специалистов: пульмонолога, фтизиатра, дерматолога, невропатолога, инфекциониста, аллерголога, иммунолога, хирурга.
  4. Рентгенографии органов грудной клетки, необходимой для обнаружения признаков бронхогенной пневмонии с характерным слиянием мелких очагов в более крупные и формированием полостей распада. 
  5. Компьютерной и магниторезонансной томографии – для выявления наличия в головном мозге абсцессов и гнойных очагов во внутренних органах.
  6. Диагностика нокардиоза методы леченияКожных аллергологических проб.
  7. Общеклинических анализов крови и мочи – для оценивания общего состояния организма.
  8. Серологического скрининга, выполненного с помощью реакций связывания комплемента, препитации либо агглютинации – для обнаружения и определения титров специфических антител, направленных на устранение антигенов нокардий.
  9. Микроскопического, молекулярно-биологического исследований и бактериологического посева мокроты, ликвора, бронхиальных смывов, биоптатов внутренних органов – для выделения и идентификации инфекционного возбудителя, определения его восприимчивости к лекарственным средствам.
  10. Биохимического анализа крови – для измерения уровня содержания глюкозы, мочевины, креатинина, альфа-амилазы, общего и прямого билирубина, печеночных траснаминаз.

Методы лечения

Лечебные мероприятия при нокардиозе должны включать длительное применение сульфаниламидных и антибактериальных препаратов, иммуномодуляторов, витамина-минеральных комплексов.

Хирургическое лечение требуется при генерализованной инфекции – выполняют удаление и дренирование пораженных участков мягких тканей, плевральной и брюшной полости, головного мозга.

Прогноз

Отсутствие своевременного лечения нокардиоза приводит к распространению инфекционного процесса по всему человеческому организму и смертельному исходу.

Изолированная кожная форма заболевания оканчивается выздоровлением после рациональной антибиотикотерапии.

При септической форме даже при условии проведения лечебных мероприятий среди пациентов с ослабленной иммунной защитой наблюдается высокий процент летальности. 

Специфической профилактики нокардиоза на сегодняшний день не разработано. Чтобы предупредить его развитие необходимо повышать реактивность иммунитета, избегать травмирования кожных покровов, использовать защитные средства при контакте с почвой.

  • Где сдать?
  • Анализы на дому
  • Результаты анализов
  • Уникальные анализы

Нокардиоз

Диагностика нокардиоза методы лечения

Нокардиоз – глубокий псевдомикоз, возбудитель которого вызывает гнойно-гранулематозное поражение легких, кожи и внутренних органов. Легочная форма нокардиоза протекает в виде бронхопневмонии, эмпиемы плевры. При септическом нокардиозе обычно возникают абсцессы мозга, гнойный менингит. Нокардиоз кожи характеризуется развитием пиодермии, абсцессов кожи и подкожной клетчатки, незаживающих свищей. Лабораторная диагностика нокардиоза включает исследование материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, гноя, ликвора, крови, мочи, биоптатов) путем микроскопии, посева на питательные среды, ПЦР. При нокардиозе проводится терапия сульфаниламидными препаратами и антибиотиками; выполняется дренирование или удаление абсцессов.

Нокардиоз (проактиномикоз, ложный туберкулез) – системная инфекция, вызываемая микроорганизмами Nocardia и протекающая с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС.

Ранее нокардиоз относили к грибковым заболеваниям, отождествляя его с стрептотрихозом и кладотрихозом; в настоящее время взгляды на природу инфекции претерпели существенные изменения. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом.

Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин. Нокардиоз может протекать в легочной, септической (генерализованной) и кожной формах.

Диагностика нокардиоза методы лечения

Нокардиоз

Нокардии — микроорганизмы, вызывающие нокардиоз, занимают промежуточное положение между грибами и бактериями. Согласно микробиологическим свойствам, они отнесены к факультативно-анаэробным грамположительным бактериям.

При культивировании на питательных средах нокардии образуют тонкий мицелий, который позднее распадается на палочковидные и кокковидные элементы. В человеческих тканях возбудитель имеет вид разветвленных нитей мицелия.

Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis.

Средой обитания нокардий в природе является почва и разлагающиеся органические остатки.

Человек может заразиться нокардиозом аэрогенным путем (при вдыхании возбудителей с частицами пыли), контактным путем (при загрязнении ран кожи контаминированной землей), реже – алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей).

Возможной причиной нокардиальных поражений глаз может являться ненадлежащий уход за мягкими контактными линзами.

Восприимчивость к инфекции повышена у лиц с недостаточностью иммунитета (ВИЧ-инфицированных, реципиентов внутренних органов и костного мозга, больных лимфогранулематозом, лимфомами и лейкозами, получающих лечение кортикостероидами и др.), пациентов с раком легкого, туберкулезом, гранулематозами, легочным альвеолярным протеинозом, синдромом Кушинга.

При поступлении в организм ингаляционным путем возбудитель нокардиоза поглощается альвеолярными макрофагами, что обусловливает формирование первичного легочного очага в виде множественных сливных микроабсцессов.

У иммунодефицитных лиц, имеющих сниженную функциональную активность Т-лимфоцитов, отмечается гематогенное распространение возбудителя и генерализация нокардиоза с образованием множественных абсцессов и гранулем в сердце, печени, селезенке, лимфоузлах, головном мозге.

При проникновении нокардий через травмированные кожные покровы в месте входных ворот образуются инфильтраты; затем гнойное воспаление распространяться на близлежащие ткани.

Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС.

В клинической практике чаще используется другая классификация, выделяющая легочный, септический (генерализованный) и кожный нокардиоз.

Нокардии могут являться возбудителями актиномикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) – заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).

Основной клинической формой инфекции является легочный нокардиоз, протекающий в виде абсцедирующей пневмонии или некротического пневмонита. Характерно постепенное развитие симптоматики: нарастание слабости и болей в области груди, усиление потоотделения по ночам, возникновение субфебрилитета и сухого кашля.

В разгар заболевания температура тела повышается до 39–40° С, кашель становится продуктивным, с отделением гнойной мокроты. Рентгенологическое исследование легких выявляет очаговые или сливные изменения в легких, захватывающие несколько сегментов, плевральный выпот, увеличение лимфоузлов корня легкого.

При распространении гнойного воспаления на близлежащие анатомические структуры может развиваться эмпиема плевры, медиастинит, перикардит, абсцессы грудной стенки.

Читайте также:  Анализ спермы на Candida albicans методом ПЦР

Дифференциальную диагностику легочного нокардиоза следует проводить с туберкулезом, бактериальными пневмониями и абсцессами легких, гистоплазмозом, опухолями легких.

Примерно у трети пациентов с легочным нокардиозом заболевание прогрессирует в генерализованную (септическую) форму. В большинстве случаев метастатические гнойные очаги обнаруживаются в головном мозге (абсцесс мозга, гнойный менингит).

Также возможно возникновение вторичных нокардиальных очагов в костях (остеомиелит), суставах (гнойный артрит), почках (пиелонефрит), сердце (перикардит и эндокардит), глазах (кератит, эндофтальмит), селезенке и печени (абсцессы брюшной полости).

Септический нокардиоз обычно развивается у лиц с иммунодефицитом и заканчивается летально.

Кожная форма нокардиоза чаще возникает на коже стопы, где образуются глубокие инфильтраты, панникулит, изъязвления кожи, длительно незаживающие свищи. Нагноительный процесс может захватывать подкожную клетчатку, мышцы, кости, лимфатические узлы (лимфокожный нокардиоз). Нокардиальные кожные поражения могут быть ошибочно приняты за болезнь кошачьих царапин, актиномикоз, туберкулез кожи.

Подтверждение диагноза возможно при сопоставлении клинической картины нокардиоза с лабораторно-инструментальными данными. При легочной форме рентгенография легких обнаруживает картину сливной бронхопневмонии с полостями распада. При диссеминированной форме с помощью КТ и МРТ выявляются внутримозговые абсцессы и вторичные гнойные очаги во внутренних органах.

Выделение возбудителя нокардиоза из клинического материала (мокроты, бронхиальных смывов, экссудата, крови, мочи, гноя, цереброспинальной жидкости, биоптатов) производится с помощью микроскопии, бактериологического посева, ПЦР. Дополнительно могут применяться серологические исследования (реакция агглютинации, преципитации, связывания комплемента), кожные аллергические пробы.

Лечение нокардиоза должно включать пролонгированную химиотерапию и хирургическое дренирование гнойных очагов.

Для этиотропной химиотерапии нокардиоза применяются сульфани­ламидные препараты (сульфадимидин, сульфадиазин – в течение нескольких месяцев), сульфаметоксазол+триметоприм, антибиотики (имипенем, амикацин, цефотаксим, цефтриаксон, тетрациклины – курс 4-6 недель).

При нокардиозе может встать вопрос о дренировании плевральной полости, оперативном лечении абсцессов головного мозга, вскрытии абсцессов мягких тканей и т. д.

При легочном нокардиозе летальность составляет около 10%, при септической форме инфекции – 50%. Изолированная кожная форма нокардиоза протекает доброкачественно. Иммунопрофилактика нокардиоза не разработана. Избежать заражения патогенными микроорганизмами позволяет предупреждение травм кожи, ношение защитной одежды и обуви при контакте с землей, повышение иммунной реактивности.

Нокардиоз

Диагностика нокардиоза методы леченияКнига: “Болезни органов дыхания ТОМ 2” (Н.Р. Палеев; 1989г.)

Нокардиоз.

Нокардиоз — nocardiosis (лат.).

Определение: нокардиоз вызывают лучистые грибки из рода Nocardia; заболевание характеризуется прогрессирующим течением с частым поражением легких, склонностью к гематогенной диссеминации и формированию множественных абсцессов в головном мозге и других органах и тканях человека и животных; неконтагиозно.

История. Возбудителя заболевания под названием Bacille de farcine описал впервые Е. Nocard в 1888 г. В 1890 г. Н. Eppinger описал летальный случай нокардиоза с развитием абсцесса мозга и плевропневмонии. В 1895 г. этот грибок получил современное название.

Эпидемиология. Микоз зарегистрирован в различных регионах земного шара. Достоверные случаи передачи инфекции от больного к здоровому неизвестны. Грибки устойчивы во внешней среде.

Заражение происходит ингаляторно или на месте травмы. При обследовании больных различными пневмопатиями нокардии были выделены более чем в 5 % случаев [Shome S. К., Sirkar D. К., 1974].

В настоящее время нокардиоз (в частности, поражение легких) также не является редкостью [Noseda A. et al., 1985].

Этиология. Возбудитель заболевания — лучистый грибок Nocardia asteroides.

Патогенез сходен с патогенезом актиномикоза. Отличия нокардиоза заключаются в преимущественно экзогенном пути заражения, меньшей демаркации очагов поражения, склонности к преимущественно гематогенному пути распространения инфекции, более остром течении и худшем прогнозе.

Патологическая анатомия. Для нокардиоза легких характерны бронхопневмония, бронхоэктазы, многочисленные разновеликие абсцессы; легкие представляются либо спавшимися, либо отечными с гнойным экссудатом на поверхности.

Часто развиваются медиастинит, гиперплазия лимфатических узлов средостения, многочисленные плотные фиброзные спайки, облитерирующие плевральную полость [Никифоров Ю. Ф., 1973].

По данным некоторых авторов [Ариевич А. М., Степанищева 3. Г., 1966], для специфической гранулемы — нокардиомы — характерно отсутствие гигантских клеток.

Клиническая картина. Процесс в легких начинается остро или постепенно с явлений трахеита, бронхита [Freese J. W. et al., 1963; Brine J. A. S., 1965; Bulla A. et al., 1970]. Больные жалуются на астению, недомогание, головную боль, гипорексию, повышенную потливость, упорный сухой кашель.

Температура тела не превышает субфебрильных цифр. В легких выслушиваются рассеянные сухие хрипы.

Рентгенологически в начальном периоде заболевания существенные изменения в легких не выявляются. Грипп — частый ошибочный диагноз в начальном периоде заболевания.

Постепенно ухудшается состояние больного: фебрилитет приобретает неправильный тип с большими суточными колебаниями, что сопровождается ознобом и обильным потоотделением, анорексией, исхуданием.

Процесс в легких характеризуется катаральным бронхитом, переходящим в очаговую бронхопневмонию со склонностью к быстрому нагноению. В хроническом периоде заболевания нарастает анемизация, усиливаются головная боль и кашель, появляется мокрота (слизисто-гнойная, затем гнойная, иногда с примесью крови).

Физикально определяются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания над пораженным участком, рассеянные сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Рентгенологически [Grossman С. В., 1970] отмечаются инфильтративные изменения разной величины, захватывающие сегмент или даже долю легкого (рис. 4.6). Инфильтраты абсцедируют. При опорожнении абсцессов выделяется значительное количество гноя. Описана нокардиозная абсцедирующая пневмония с некрозом и кавернами [Stasiecki P. et al., 1985]. Увеличиваются прикорневые лимфатические узлы.

Возможно легочное кровотечение. Патологический процесс распространяется на плевру, средостение с вовлечением грудного протока, грудную стенку, перикард, брюшную полость, кожу с формированием свищей со скудным гнойным отделяемым. Нокардиоз легких может перейти в генерализованную, гематогенно-диссеминированную форму с метастазами в головной мозг.

Диагностика. Как и при актиномикозе, в выделениях из свищей, в мокроте и других субстратах макроскопически обнаруживают небольшие желтоватые комочки — колонии лучистого грибка, но из другого рода — Nocardia asteroides.

При отсутствии зерен в нативных препаратах окрашенные препараты дают возможность заподозрить нокардиоз.

В мокроте или биоптате элементы нокардий выглядят как короткие, толщиной 1 мкм, ветвящиеся грамположительные нити, реже — цепочки и ниточки,

Диагностика нокардиоза методы лечения

Нокардиоз

склонные к распаду на бациллярные, дифтериоидные, кокковидные элементы. Лучистые грибки Nocardia [Никифоров Ю. Ф., 1973] хорошо окрашиваются по Граму—Вейгерту (в синий цвет) и благодаря своей кислотоустойчивости — по Цилю — Нильсену (от голубовато-красного до красного).

При окраске по Хочкиссу — Мак-Манусу или Шабадашу нокардии окрашиваются в розовый цвет, не отличаясь при этом от тканевых элементов. При импрегнации серебром по Гомори — Грокотту грибки окрашиваются в черный цвет. Чаще всего возбудитель выявляется среди гнойного экссудата.

Дифференциальный диагноз. В начальном периоде заболевание нередко ошибочно расценивают как грипп. Нокардиоз дифференцируют от туберкулеза, актиномикоза, кокцидиоидоза, гистоплазмоза, споротрихоза, мелиоидоза. Мелкозернистые участки обызвествления интерстициальной стромы легкого напоминают тонкий фрагментированный нокардиозный мицелий.

При окраске по Цилю — Нильсену Nocardia asteroides трудно отличимы от микобактерий туберкулеза, поэтому рекомендуется использовать модифицированный метод Циля — Нильсена — по Киньону: вместо крепкой серной кислоты используют ее 1 % водный раствор; при этом нокардии (окрашиваются в красный цвет) дифференцируют от актиномицетов (окрашиваются в синий цвет).

Основу лечения составляют.сульфаниламиды и антибактериальные антибиотики [Bach М. С. et al., 1973]. По нашим наблюдениям, эффективен и актинолизат. Летальность остается высокой при генерализованном нокардиозе [Schaal К. P., Heimerzheim Н., 1974].

Нокардиоз

Нокардиоз (атипичный актиномикоз) – неконтагиозное заболевание с острым или хроническим течением, характеризуется преимущественным поражением легких и других внутренних органов, с нередким вовлечением в патологический процесс кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек и лимфатических узлов.

Этиология

Возбудитель – Nocardia asteroides, N. madurae, N. brasiliensis Castellani, которые относятся к типичным аэробным природным сапрофитам, не обладающим способностью образовывать споры и капсулы, без формирования друз и зёрен в поражённых тканях.

Эпидемиология

Заболевание развивается у лиц, получающих терапию стероидными гормональными фармпрепаратами при лечении заболеваний крови; жителей регионов с субтропическими климатическими условиями.

Пути передачи весьма разнообразны: респираторный, через желудочно-кишечный тракт, травмированную кожу и слизистые оболочки.

Патогенез

Возбудитель проникает через слизистую оболочку респираторных путей, травмированные кожные покровы.

Место внедрения возбудителя сопровождается образованием локального инфильтрата. Проникшие в капиллярное русло нокардии током крови разносятся в подкожно-жировую клетчатку, внутренние органы, головной мозг.

В органах, где оседает возбудитель, возникает очаг воспаления и формирование абсцессов.

Патогенетической особенностью является способность нокардий нейтрализовать свободные радикалы, продуцируемые нейтрофилами, блокировать активизацию лизосом и препятствовать проникновению лизосомальных ферментов в фагосомы. Из-за таких процессов нейтрофилы теряют способность поглощать нокардии, они могут лишь приостановить их размножение.

Читайте также:  Как распознать туберкулез легких

Клиническая картина

Заболевание имеет острое или хроническое течение. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются лёгкие, реже кожа с подкожно-жировой клетчаткой, слизистые оболочки и лимфоузлы.

  • Выделяют лёгочный (по типу плевропневмонии) и генерализованный (септический), первичный и вторичный нокардиоз.
  • Наиболее распространённой является лёгочная форма, характеризующаяся медленным началом с появления общего недомогания, усиления потоотделения в ночные часы, спустя некоторое время появляется непостоянное повышение температуры; кашель вначале сухой, затем появляется мокрота с прожилками крови.
  • Температура нарастает до 40 ºC и приобретает гектический характер, не поддаётся коррекции обычными жаропонижающими средствами; первоначально мокрота носит слизистый характер, затем приобретает гнойный характер с примесью крови и эластических волокон из-за распада лёгочной ткани и образования полостей.
  • Освобождение образовавшихся полостей сопровождается выделением значительного объёма мокроты.
  • Больной полностью теряет аппетит, масса тела уменьшается, развивается выраженная анемия, нарастают головные боли и бессонница.
  • Патологический процесс в лёгких может распространяться на плевру (с развитием плеврита), средостение и перикард, стенку грудной клетки, где образуется фистульный ход, из которого возможно выделение гнойного содержимого.
  • Распространение инфекции током крови может сопровождаться развитием септического состояния, поражением многих органов и систем с образованием фистулёзных сообщений в грудной и брюшной полостях.
  • Септическая форма наиболее часто является продолжением развития лёгочной формы нокардиоза и отличается образованием множества абсцессов по всему организму.
  • Клиническая картина сопровождается симптомами поражений органов и систем, где сформировались абсцессы.

Проникновение в вещество головного мозга сопровождается развитием менингита, абсцесса головного мозга. Состояние больного стремительно ухудшается, сопровождается общемозговыми нарушениями и наиболее часто имеет летальный исход.

  1. Проявлением первичного нокардиоза является поражение кожи стоп и формирование глубоких инфильтратов, образование на нижних конечностях специфических мицетом, сопровождающихся поражением кожи и подкожно-жировой клетчатки и даже распространением на костные структуры.
  2. Вторичный нокардиоз протекает в виде лёгочного поражения, так как почти всегда наслаивается на уже имеющуюся лёгочную патологию.
  3. Первоначально преобладает симптоматика основного заболевания, затем ухудшение состояния неуклонно прогрессирует и на первый план выходит симптоматика нокардиотического поражения с образованием инфильтратов в лёгких, а затем и полостей и абсцессов.

Септическая форма вторичного нокардиоза прогрессирует быстрее, чем при первичной форме, так как имеющееся первичное заболевание приводит к угнетению иммунитета. Наиболее часто является продолжением развития лёгочной формы нокардиоза и отличается образованием множества абсцессов по всему организму.

Лечебные мероприятия, направленные на лечение основного заболевания, становятся полностью неэффективными.

Диагностика

Ведущим методом подтверждения заболевания является выделение возбудителя на питательных средах из патологического материала, биологических жидкостей, подтверждённое в эксперименте на лабораторных животных.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать от злокачественных новообразований, туберкулёза, актиномикоза.

Лечение

  • Специфическое лечение проводится длительно, с применением сульфаметоксазола и триметоприма в течение двух недель, затем продолжают лечение диафенилсульфоном 5–6 месяцев.
  • Возможно назначение фаназида.
  • Кроме того проводятся общетерапевтические мероприятия по устранению симптомов общей интоксикации, санирование и удаление образовавшихся абсцессов и некротических тканей.

Прогноз

Своевременное специфическое лечение позволяет вылечить до 90% больных с изолированной лёгочной формой нокардиоза.

При формировании абсцесса мозга, у ВИЧ-инфицированных прогноз сомнительный.

Профилактика

Предупреждение микротравматизма и загрязнения ран, дезинфекция заражённого материала.

Специфическая профилактика не разработана.

Инфекция, вызываемая нокардиями

Нокардиоз — это достаточно редко диагностируемое инфекционное заболевание, относящееся к группе псевдомикозов. В основе развития такого патологического процесса лежит заражение специфическими микроорганизмами, занимающими промежуточное положение между грибами и бактериями.

Данная инфекция сопровождается поражением не только кожных покровов, но и многих внутренних органов. Существует несколько вариантов течения этой патологии, наиболее неблагоприятным из которых является септический.

Именно он приводит к возникновению самых серьезных осложнений и может даже стать причиной летального исхода при неоказании своевременной медицинской помощи.

Нокардиоз также называется ложным туберкулезом. Ранее считалось, что эта инфекция имеет грибковую природу. Однако в настоящее время данная точка зрения была существенно пересмотрена.

Согласно статистике, каждый год во всем мире диагностируется от полутора до двух тысяч новых случаев заражения. В пятидесяти процентах случаев люди, столкнувшиеся с этим заболеванием, страдают от иммунодефицита. Дети крайне редко заражаются нокардиозом.

Интересно то, что мужчины значительно в большей степени подвержены развитию этой болезни.

В качестве возбудителей данной инфекции выступают нокардии, впервые открытые в тысяча восемьсот восемьдесят восьмом году. Как мы уже сказали, морфологические свойства возбудителя позволили им занять промежуточное положение между грибами и бактериальными микроорганизмами.

Особенность нокардий заключается в том, что при росте на питательных средах они способны образовывать нити мицелия. Наиболее активно эти микроорганизмы растут при температуре от двадцати восьми до тридцати семи градусов.

Они достаточно устойчивы к воздействию факторов внешней среды, однако довольно быстро инактивируются с помощью химических дезинфицирующих средств.

В окружающей среде нокардии обнаруживаются в почве и разлагающихся органических субстратах. Человек заражается такой болезнью при попадании возбудителя в дыхательные пути с пылевыми частицами, а также при загрязнении раневых поверхностей землей. Значительно реже нокардии проникают в организм при употреблении в пищу немытых овощей и фруктов.

Как мы уже сказали, в основной группе риска по развитию данной инфекции находятся иммунокомпрометированные люди.

В качестве примера можно привести пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, различными злокачественными процессами и так далее.

Вероятность заражения также высока в том случае, если человеку проводилась пересадка органов или он протяжении длительного времени употреблял иммуносупрессивные лекарственные препараты, например, глюкокортикостероиды.

После проникновения в человеческий организм нокардии оседают в коже или во внутренних органах с последующим образованием в них единичных или множественных гнойных очагов. С течением времени гнойная воспалительная реакция распространяется и на рядом расположенные ткани.

Данная инфекция в зависимости от своего клинического течения делится на три основных варианта: легочный, кожный и септический. Легочный вариант обусловлен аэрогенным путем заражения. Согласно статистике, его уровень летальности составляет около десяти процентов.

Наиболее доброкачественным является кожный вариант, развивающийся при внедрении возбудителя в травмированные кожные покровы. Септический вариант устанавливается в том случае, если специфические гнойные очаги обнаруживаются в других внутренних органах, в том числе и центральной нервной системе.

Как правило, он диагностируется у людей с ослабленной иммунной системой и в пятидесяти процентах случаев заканчивается летальным исходом.

Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица

  • 6® ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
  • '4 (105) август 2017 г.
  • КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

УДК 579.831:616.9-07-08

Т.А. АГЛЯМОВА1, О.И. КОНОВНИН2, М.Ф. НУРХАМЕТОВА3

1Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85

2Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

3Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны, пр. Вахитова, д. 12

Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица

Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru

Коновнин Олег Иванович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru

Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекционист, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru

Представлен случай успешной диагностики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания — нокардиоза у иммунокомпетентного лица, спровоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной легочной формы с аэрогенным путем заражения.

Сложность диагностики обусловлена картиной, сходной с онкологической патологией легких. Пульмонэктомия послужила триггером для диссеминации процесса в головной мозг и кожу с формированием абсцессов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и спиномозговой жидкости.

Высокая чувствительность возбудителя продемонстрирована к сульфаметоксазолу + триметоприму, сульфадоксину, амикацину.

Ключевые слова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, абсцесс мозга, флегмона.

Читайте также:  Цитология: изучение секретов и экскретов. Методика проведения исследования

T.A. AGLYAMOVA1, O.I. KONOVNIN2, M.F. NURKHAMETOVA3

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803 3Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423815

Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru

A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented — nocardiosis in an immunocompetent person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic infection.

The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was isolated from the phlegmon and spinal fluid.

High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine, amikacin was demonstrated.

Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.

Введение

Нокардиоз — редкое, часто системное инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмами Nocardia spp. и протекающее с поражением органов дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагностируется 1500-2000 новых случаев нокардиоза, более половины из которых приходятся на пациентов с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем женщин.

Нокардии — аэробные бактерии, грамм-позитивные актиномицеты. Возбудителями нокардиоза человека чаще всего выступают N. аsteroides, N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо растет на обычных питательных средах. Патогенен для морских свинок и кроликов. В естественных условиях встречается у коров и собак [1].

В отличие от актиномикоза нокардиоз является экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается в почве. Заражение наступает аэрогенным (воздушно-пылевым) путем, в результате чаще всего возникает легочная форма нокардиоза.

Реже человек инфицируется через поврежденную кожу или алиментарным путем (при попадании бактерий на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось.

Больные животные могут выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые попадают в почву, где они длительно сохраняются. Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии.

Возбудитель проникает через респираторный тракт, реже — через поврежденную кожу. Характерна гематогенная диссеминация во внутренние органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием множества микроабсцессов.

Длительность инкубационного периода не установлена. Различают пять форм нокардиоза: легочную, системную (с вовлечением 2-х и более органов), экстрапульмональную, кожную и нокардиоз ЦНС.

Нокардии могут являться возбудителями акти-номикотической мицетомы типа «мадурской стопы» (актиномицетомы) — заболевания, преимущественно распространенного в субтропических и тропических странах (Африке, Центральной и Южной Америке, Индии).

При современных методах терапии удается спасти около 90% больных с изолированными поражениями легких. При абсцессе мозга — лишь 50%. У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее [2]. В широком доступе в отечественной литературе но-кардиоз практически не обсуждается.

Клинический случай

Нокардиоз

Главная Медицинская энциклопедия Справочник по болезням Н !

Нокардиоз — инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз).

Эпидемиология.

Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев протекает как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков).

Возможно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз — редкое заболевание.

В мире ежегодно регистрируют 1 500-2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами.

Патогенез.

Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов.

Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д.

Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами — реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемиями и синдромом Кушинга.

Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов.

Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis.

Клиническая картина

  • Лёгочный нокардиоз — основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфебрилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39-40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение.
  • Септический нокардиоз — дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально.
  • Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи.

    Методы исследования

  • Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя
  • Рентгенография — сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты
  • КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками

    Дифференциальный диагноз

  • Пневмониты любой этиологии
  • Туберкулёз
  • Гистоплазмоз
  • Смешанные бактериальные абсцессы лёгких
  • Карцинома лёгких.
    • ЛЕЧЕНИЕ
    • Хирургическое лечение — дренирование абсцессов
    • Лекарственная терапия

  • Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12-15мг%, например, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2-4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев
  • Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон.

    Осложнения

  • Абсцесс головного мозга или менингит (16%)
  • Вторичный кожный нокардиоз (13%)
  • Септический артрит (2%)
  • Гематогенный остеомиелит (1 %).

    Течение и прогноз. У реципиентов трансплантатов почки летальность — 25%; при изолированной плевропульмонарной форме — 29%, при поражении ЦНС — 42%, у пациентов со СПИДом — 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме.

  • Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.Необходима консультация врача.

    Оставьте комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *