Метаболиты витамина Д: показания к обследованию, методика и интерпретация результатов

В 15 веке в Англии в крупных городах началась эпидемия рахита (дети с искривленным позвоночником, руками и ногами). Это было обусловлено нехваткой солнечного света из-за близкой застройки высоких домов, задымленностью воздуха.

В 1928г. немецкий ученый Виндаус получил Нобелевскую премию по химии за изучение свойств и строения витамина D.

Чем обусловлен дефицит витамина D

Дефицит витамина D у многих жителей России обусловлен:

  • расположением в северном умеренном поясе (выше 42 градуса северной широты)
  • ограниченном пребывании на солнце (работа в офисе, передвижение на машинах)
  • употребление в пищу мяса животных, которые не находились на солнце (фермы)
  • использование солнцезащитных кремов
  • хронические болезни (ожирение, патология кишечника, прием большого количества лекарств)

Метаболиты витамина Д: показания к обследованию, методика и интерпретация результатов

Вы можете определить уровень витамина D в вашем организме, сдав соответствующий анализ:

25-ОН витамин Д (25-гидроксикальциферол) (количество)

Для любознательных

Витамин D объединяет группу витаминов (D1, D2, D3, D4, D5), из которых только две формы (D2 и D3) имеют важное биологической значение.

1. 7DHC (холестерол) Предшественник витамина D, образует его запас в коже.
2. D3 (холекальциферол) В коже из холестерола под действием бета-УФ лучей образуется 80% витамина D3. Его 20% поступают в организм с пищей животного происхождения (рыбий жир, печень, яичный желток).
3. D2 (эргокальциферол) Поступает в организм только с растительными продуктами (хлеб и др.)
4. 25(OH)D3 (кальцидол) Затем в печени из обеих форм в результате гидроксилирования (присоединении OH-группы) образуется 25-ОН-гидрокси-ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (кальцидол). Эта форма является депо- и транспортной, именно ее определяют в крови для установления уровня витамина D.
5. 1,25(OH)D3 (кальцитриол) Далее в почках при участии паратгормона (гормон паращитовидных желез) происходит второе гидроксилирование и образование активной формы — 1,25-ОН-дигидрокси-ХОЛЕКАЛЬЦИФЕРОЛ (кальцитриол). Именно кальцитриол обеспечивает основные биологические эффекты витамина D в организме.

Основной биологической ролью кальцитриола (1,25-ОН-витамин D) является поддержание постоянного уровня кальция в крови (витамин D усиливает всасывание кальция в кишечнике и если его в крови недостаточно — обеспечивает поступление кальция из костей в кровь).

Со временем рецепторы к кальцитриолу помимо кишечника и костей были обнаружены в почках, половых органах, поджелудочной железе, мышцах, в клетках иммунной и нервных систем. Таким образом стало понятно, что в организме человека витамин D выполняет большое количество различных функций:

  • регулирует проявление 3% генома человека (несколько тысяч генов)
  • увеличивает чувствительность инсулинового рецептора (профилактика инсулинорезистентности, ожирения, сахарного диабета)
  • укрепляет костную систему
  • снижает уровень паратгормона в крови
  • способствует синтезу половых гормонов (тестостерона, эстрогенов, прогестерона)
  • улучшает репродуктивную функцию
  • влияет на врожденный и приобретенный иммунитет
  • профилактирует развитие опухолей, депрессии, болезни Паркинсона

Недостаток витамина D

Недостаток витамина Д в организме может привести к развитию:

  • болезней сердечно-сосудистой системы
  • иммунодефициту, аллергии, псориаз, бронхиальная астма, ревматоидный артрит
  • пародонтоза
  • опухолям толстого кишечника, молочных желез, яичников, простаты
  • хронической усталости, депрессии, бессоницы
  • снижению мышечной силы, приводящей к риску падений
  • снижению подвижности и количества морфологически нормальных сперматозоидов (мужской фактор бесплодия)
  • фактор риска преждевременных родов, фетопатий (менее 20 нг/мл)

Достижение уровня витамтина D 50 нг/мл (125 нмоль/л) снижает риск развития:

%
Рахита 100
Остемаляции (размягчение костной ткани) 100
Рака, в целом 75
Рака молочной железы 50
Рака яичников 25
Рака толстой кишки 65
Рака почки 65
Рака матки 35
Сахарного диабета 2 типа 50
Переломов 50
Падений у женщин 70
Рассеянного склероза 50
Инфаркта миокарда 50
Сосудистых болезней 80
Преэклампсии 50
Кесарево сечения 75
Бесплодие 70

Важное значение витамин D имеет во время беременности. 

Его дефицит связан с риском развития гестационного сахарного диабета, преждевременных родов, преэклампсии, различных пороков внутриутробного развития.

В мире не зарегистрировано ни одного случая тератогенного (приводящего к развитию опухолей) действия витамина D.

Нормы витамина Д

  • Учитывая различные единицы измерения рекомендуемым уровнем является:
  • 60 — 100 нг/мл
  • 150 — 250 нмоль/л
  • Для перевода из нг/мл в нмоль/л нужно нг/мл * 2,5 = нмоль/л
  • Пример: 30 нг/мл * 2,5 = 75 нмоль/л
  • Российская ассоциация эндокринологов считает оптимальной концентрацией витамина D в крови взрослого человека 30-100 нг/мл, недостаточностью 20-30 нг/мл, дефицитом — менее 20 нг/мл.
  • По данным, представленным на 10-м Европейском Конгрессе по Менопаузе и Андропаузе (Мадрид, 2015г) уровень витамина D у пациентов с ожирением в России:
  • менее 20 нг/мл — 35%
  • 20-30 нг/мл — 30%
  • более 30 нг/мл — 35%
  • Дневные нормы потребления витамина D по рекомендации Американского общества эндокринологов (2011г).
Возрастная группа Рекомендованная дневная доза, МЕ Максимально допустимый уровень потребления, МЕ
Младенец, 0 — 6 мес 400 1000
Младенец, 7 — 12 мес 400 1500
Дети 1 — 3 лет 600 2500
Дети 4 — 8 лет 600 3000
Дети 9 — 17 лет 600 4000
Взрослые 18 — 70 лет 600 4000
Взрослые более 70 лет 800 4000
Беременность и лактация 800 4000

Профилактической дозой витамина D (когда можно его не определять в крови и спокойно принимать) считается 4 000 МЕ в сутки.

Без медицинского контроля не рекомендуют прием витамина D в дозе 10 000 МЕ более 6 месяцев. (Российская ассоциация эндокринологов)

Передозировать витамин D практически невозможно. К примеру, в Голландии пожилая пара (90 и 95 лет) случайно приняла однократную дозу холекальциферола 2 000 000 МЕ каждый.

Врачи наблюдали за ними 2 месяца и не выявили каких-либо симптомов передозировки или токсичности. Максимальная концентрация в крови его формы 25-ОН-витамина D на 8-ой день составила 210 и 170 нг/мл соответсвенно, что немногим превышает его целевые значения.

Расчет дозы витамина D3

Суточную дозу витамина D рассчитывают по таблице, исходя из его первоначального значения. 

Также следует знать, что:

25 мкг (витамина D) = 1000 МЕ (витамина D)

Ожидаемый уровень (нг/мл) 20 30 40 50 60
Рекомендуемая суточная доза витамина D3, МЕ
ИР (нг/мл) 10 2000 4000 6000 10000 10000
15 1000 3000 6000 9000 10000
20 2000 5000 8000 10000
25 1000 4000 7000 10000
30 3000 6000 10000
35 1000 5000 9000
40 3000 8000
45 2000 6000
50 4000
  1. ИР — имеющийся уровень
  2. Например, для повышения уровня витамина Д3 c 15 до 60 нг/мл надо ежедневно принимать 10 000 МЕ витD.
  3. В европейских странах нередко для коррекции дефицита используют дозу эргокальциферола 50 000 МЕ однократно в неделю в течении 8 недель.
  4. У пациентов с ожирением, с синдромом сниженного всасывания в кишечнике, принимающих препараты, нарушающие всасывание витамина Д, целесообразен прием высоких доз холекальциферола (6 000 — 10 000 МЕ/сутки) (Российская ассоциация эндокринологов).

Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых

  • Список сокращений
  • 1,25 (OH)2D — 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)
  • 25 (OH)D — 25-гидроксивитамин D (кальцидиол)
  • FGF23 — фактор роста фибробластов 23
  • ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
  • МЕ — международная единица
  • МПК — минеральная плотность кости
  • ПТГ — паратиреоидный гормон
  • РКИ — рандомизированные клинические исследования
  • УФ — ультрафиолет
  • ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
  • ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
  • СПЯ — синдром поликистозных яичников
  • РАЭ — Российская ассоциация эндокринологов
  • IOF — International osteoporosis foundation — Международный фонд остеопороза
  • ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) — Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита
  • The Cochrane Library (Кохрановская библиотека) — электронная база данных систематических обзоров, контролируемых испытаний, основанную на принципах доказательной медицины
  • EMBASE — база данных статей биомедицинской направленности
  • MEDLINE — база данных статей биомедицинской направленности
  • Е-library (Электронная библиотека) — база данных отечественных научных публикаций
  • Перерасчет между различными единицами измерения
  • Концентрация 25 (ОН)D: нг/мл × 2,496 => нмоль/л
  • Доза колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных по ключевым словам, связанным с витамином D и соответствующими разделами клинических рекомендаций. Оценка качества и релевантности найденных источников (Agree).

В основу клинических рекомендаций положены существующие консенсусы и рекомендации: рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 г. [1], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 г.

[2], клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 г. [3], рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 г.

[4], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 г. [5], и рекомендаций для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 г.

Читайте также:  Анализ мочи на Mycoplasma spp. с помощью метода ПЦР

[6], рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 г. [7], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [8-19].

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, e-library. Глубина поиска составляла до 15 лет.

  1. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
  2. • консенсус экспертов;
  3. • оценка значимости в соответствии с уровнями доказательности и классами рекомендаций (прилагаются).
  4. Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств изучалась методология исследований. Результат влиял на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияло на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на доказательность и приемлемость результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников (материалов), используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

  • Особое внимание уделялось анализу оригинальных статей, метаанализов, систематических анализов и обзоров, изданных позднее 2006 г.
  • Таблицы доказательств
  • Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
  • Методы, использованные для формулирования рекомендаций
  • Консенсус экспертов.
  • Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)
  • Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
  • Экономический анализ
  • Анализ стоимости не проводился, и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
  • • внешняя экспертная оценка;
  • • внутренняя экспертная оценка.
  • Описание метода валидизации рекомендаций
  • Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
  • Экспертов просили прокомментировать в том числе доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Метаболизм витамина Д и его практическое применение в клинической практике | КГБУЗ "Клинико-диагностический центр"

УКД

Ушакова О.В1, Поликарова О.В.2

  • Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края 1
  • Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр» министерства здравоохранения Хабаровского края2
  • Метаболизм витамина Д и его практическое применение в клинической практике
  • Резюме:

Несмотря на то, что в последнее время регулярно публикуются новые данные, указывающие на возможную связь между дефицитом или недостатком витамина D и повышенным риском развития хронических заболеваний, обзоры и анализы совокупных данных исследований различного качества свидетельствуют об отсутствии надежных доказательств такой связи.

Наиболее изученной функцией витамин Д является регуляция метаболизма кальция и обмена веществ в костной ткани. Под воздействием солнечного излучения в коже вырабатывается витамин Д3 (холекальциферол), который также содержится в некоторых продуктах (например, высокожирные сорта рыбы, яичный желток и печень).

После преобразования он превращается в активную форму – 1,25(OH)2 Д3. Активный витамин Д3 связывается со специфическими рецепторами витамина Д в слизистой оболочке кишечника и способствует усвоению кальция, который, наряду с фосфором, жизненно необходим для формирования здоровых костей.

Также витамин Д стимулирует минерализацию костной ткани и усиливает повторное усвоение кальция в почках. Слишком низкие уровни витамина D могут привести к нарушению метаболизма кальция и фосфата, а значит, провоцируют нарушения обмена веществ в костной ткани.

В результате недостаточного усвоения кальция в кишечнике наблюдается усиленное высвобождение кальция из костей, что ведет к снижению плотности костной ткани и увеличивает риск переломов. Таким образом, знание метаболизма витамина Д имеет большое значение в практике врача.

Ключевые слова: эргокальциферол, колекальцефирол, витамин Д

Summary: Although in recent times is regularly updated with new data, suggest-ing a possible Association between deficiency or vitamin D deficiency and an increased risk of developing chronic diseases, reviews and analyses of aggregate data studies of varying quality testify the absence of reliable evidence of such a link.

The most studied function of vitamin D is the regulation of calcium metabolism and metabolic bone tissue. Under the influence of solar radiation in the skin produces vitamin D3 (cholecalciferol), which is also found in some foods (for example, high fat fish, egg yolk and liver). After conversion, it is transformed into an active form, 1,25(OH)2 D3.

Active vitamin D3 binds to a specific receptor of vitamin D in the intestinal mucosa and promotes the absorption of calcium, which, along with phosphorus, essential for building healthy bones. Vitamin D stimulates the mineralization of bone tissue and increases re-absorption of calcium in the kidneys.

Too low levels of vitamin D can lead to violation of the metabolism of calcium and phosphate, and thus provoke the metabolism of the bone. As a result of insufficient calcium absorption in the intestine observed increased release of calcium from the bones, which leads to lower bone density and increases the risk of fractures.

Thus, knowledge of the metabolism of vitamin D is of great importance in the practice of a physician.

  1. Keywords: ergocalciferol, cholecalciferol, vitamin DВитамин Д существует в виде нескольких соединений, отличающихся по химическому строению и биологической активности.
  2. Для человека активными препаратами являются эргокальциферол (Д2) и колекальцефирол (Д3).
  3. В природных продуктах содержится преимущественно провитамин Д2 (эргостерин), в коже (в дермальной форме) провитамин Д3 (7-дегидрохолестерин).

В организм человека витамин Д2 поступает в относительно небольших количествах – не более 20–30% от потребности. Основными его поставщиками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток (таблица) [1,3,5].

  • Витамин Д3 образуется под действием УФО облучения.
  • Содержание витамина Д в продуктах
  • Таблица
Продукты Вес Содержание, МЕ
Хлебопродукты и крупы Хлопья из отрубей 29 гр 50
Кукурузные хлопья 29 гр 50
Овсяные хлопья 29 гр 40
Рисовые хлопья 29 гр 50
Рис ½ стакана 4
Сыры Сыр мягкий 29 гр 2
Сыр швейцарский 29 гр 1
Яйца куриные 1 шт 25
Рыбий жир из печени трески 1 ложка 34
Мясо Свинина 100 гр 25
говядина 100 гр 20
молоко Сухое 232 гр 100
Обезжиренное 29 гр 25
цельное 232 гр 100
овощи Капуста брокколи ½ стакана 2
Фасоль ½ стакана 2
горох ½ стакана 1

Витамин Д выполняет свои биологические функции в виде образующихся из него активных метаболитов: 1,25 диоксихолекальциферола (1,25 (ОН)2Д3) и 24,25- диоксихолекальциферола (24,25 (ОН)2Д3).

Основной транспортной циркулирующей формой всех кальциферолов является 25-оксихолекальциферол 25(ОН)Д.

Уровень образования витамина Д в организме взрослого здорового человека составляет около 0,3–1,0 мкг/сут. Первая реакция гидроксилирования осуществляется преимущественно в печени (до 90%) и около 10% – внепеченочно при участии микросомального фермента 25–гидроксилазы с образованием промежуточной биологически малоактивной транспортной формы – 25(ОН)Д ( оксихолекальциферол) .

Гидроксилирование витамина Д в печени не является объектом каких–либо внепеченочных регулирующих влияний и представляет собой полностью субстратзависимый процесс.

Реакция 25–гидроксилирования протекает весьма быстро и ведет к повышению уровня 25(ОН)Д в сыворотке крови.

Уровень этого вещества отражает как образование витамина Д в коже, так и его поступление с пищей, в связи с чем может использоваться как маркер статуса витамина Д.

Частично транспортная форма 25(ОН)Д поступает в жировую и мышечную ткани, где может создавать тканевые депо с неопределенным сроком существования. Последующая реакция 1a–гидроксилирования 25(ОН)Д протекает в основном в клетках проксимальных отделов канальцев коры почек при участии фермента 1α–гидроксилазы, образуя 1,25 диоксихолекальциферола (1,25 (ОН)2Д3) [1,2,4,5].

Регуляция синтеза 1,25 диоксихолекальциферола в почках является непосредственной функцией паратиреоидного гормона (ПТГ), на концентрацию которого в крови, в свою очередь, по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина Д3, так и концентрация кальция и фосфора в плазме крови.

Кроме того, активирующее влияние на 1a–гидро­ксилазу и процесс 1a–гидрокси­ли­ро­вания оказывают и другие факторы, к числу которых относятся половые гормоны (эстрогены и андрогены), кальцитонин, пролактин, гормон роста (через ИПФР–1) и др.

; ингибиторами 1a–гидроксилазы являются 1,25 (ОН)2Д3 и ряд его синтетических аналогов, глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны и др. [1,3,6,7].

Все перечисленные компоненты метаболизма витамина Д, а также тканевые ядерные рецепторы к 1,25 диоксихолекальциферола (Д–гормону), получившие название рецепторы к витамину Д, объединяют в эндокринную систему витамина Д, функции которой состоят в способности генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях–мишенях.

Читайте также:  Диагностика и методы лечения сосудистых звездочек

Д–эндокринная система осуществляет реакции поддержания минерального гомеостаза (прежде всего в рамках кальций-фосфорного обмена), концентрации электролитов и обмена энергии.

Кроме того, она принимает участие в поддержании адекватной минеральной плотности костей, метаболизме липидов, регуляции уровня артериального давления, роста волос, стимуляции дифференцировки клеток, ингибировании клеточной пролиферации, реализации иммунологических реакций (иммунодепрессивное действие).

Важнейшими реакциями, в которых 1,25 диоксихолекальциферола участвует как кальцемический гормон (Д–гормон), являются абсорбция кальция в желудочно-кишечном тракте и его реабсорбция в почках.

В кишечных энтероцитах активация рецепторов витамина Д сопровождается анаболическим эффектом – повышением синтеза кальций–связывающего белка, который выходит в просвет кишечника, связывает Са2+ и транспортирует его через кишечную стенку в лимфатические сосуды и затем в сосудистую систему.

Об эффективности данного механизма свидетельствует тот факт, что без участия витамина Д лишь 10–15% пищевого кальция и 60% фосфора абсорбируются в кишечнике.

Термином дефицита Д–гормона обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)Д и 1a,25(ОН)2Д3. Различают два основных типа дефицита Д–гормона, иногда называемого также «синдромом Д–не­до­статочности».

Первый из них обусловлен дефицитом/недостаточностью витамина Д3 – природной прогормональной формы, из которой образуется активные метаболиты.

Этот тип дефицита витамина Д связывают с недостаточным пребыванием на солнце, а также с недостаточным поступлением этого витамина с пищей, постоянным ношением закрывающей тело одежды, что снижает образование природного витамина в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)Д в сыворотке крови.

Подобная ситуация наблюдалась ранее, главным образом у детей, и являлась, по сути, синонимом рахита. В настоящее время в большинстве индустриальных стран мира благодаря искусственному обогащению продуктов детского питания витамином Д его дефицит у детей наблюдается относительно редко.

Дефицит витамина Д нередко имеет место у лиц пожилого возраста, особенно проживающих в странах и на территориях с низкой естественной инсоляцией (севернее или южнее 40° долготы в Северном и Южном полушариях соответственно), имеющих неполноценный или несбалансированный пищевой рацион и с низкой физической активностью. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4–кратное снижение способности образовывать витамин Д в коже.

Ожирение сопровождается снижением биодоступности витамина Д. Наиболее часто его дефицит проявляется при морбидном ожирении. И назначение терапии в обычных профилактических дозах 800-1000 ЕД в сутки не позволяет добиться удовлетворительного эффекта [2].

В связи с тем, что 25(ОН)Д является субстратом для фермента 1a–гидроксилазы, а скорость его превращения в активный метаболит пропорциональна уровню субстрата в сыворотке крови, снижение этого показателя

Новый взгляд на витамины группы Д

Витамин Д (кальциферол, антирахитический витамин) относится к жирорастворимым витаминам. В настоящее время известны витамины Д2 (эргокальциферол) и Д3 (холекальциферол), а также активные метаболиты витамина Д. Несмотря на то, что рахит известен очень давно и упоминается еще в трудах Сорана Эфесского (98–138 г. н.э.) и Галена (131–211 г. н.э.

), его клиническое и патологоанатомическое описание дал английский ортопед Ф.Глиссон 1650 году.

Впервые витамин Д1 (эргостерин) получен только в 1924 г. А.Гесс и М.Вейншток получили его из растительных масел после воздействия ультрафиолетовых лучей длиной волны 280–310 нм. В 1937 г. А.

Виндаус выделил из поверхностных слоев кожи свиньи 7-дегидрохолестерин, который при УФО превращается в активный витамин Д3. Другим источником витамина Д в организме является поступающий с пищей витамин Д2. В последние годы стало известно, что около 50% витамина Д синтезируется в коже.

Недостаточная инсоляция или нарушение всасывания витамина Д в кишечнике приводят к нарушению фосфорно-кальциевого обмена (рахит у младенцев или остеомаляция у подростков и взрослых).

Рахит

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее.

При недостаточной инсоляции, обусловленной климатическими особенностями (частые туманы, облачность, задымленность атмосферного воздуха) или бытовыми условиями, интенсивность синтеза витамина Д снижается.

Поэтому заболеваемость рахитом выше в промышленных районах, чем в сельских.

В последние годы частота рахита в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %. По определению Н.Ф.Филатова, 1891, рахит является общим заболеванием организма, проявляющимся, главным образом, своеобразным изменением костей.

Согласно современным представлениям, рахит – заболевание, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфоре и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка (Спиричев В.Б., 1980).

Рахит относится к обменным заболеваниям с преимущественным нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Однако, наряду с этим, отмечаются изменения процессов перекисного окисления липидов, метаболизма белков, микроэлементов, включая железо, медь и др.

Ключевым механизмом развития рахита является недостаточное поступление витамина Д с пищей и его образование в коже, а также нарушение его синтеза в печени и почках (Спиричев В.Б., 1980). Рахит развивается обычно у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален (таблица 1).

Сочетание экзогенных и эндогенных факторов определяет сроки манифестации и тяжесть течения рахита.

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена

Витамин Д и его активные метаболиты являются структурными единицами гормональной системы, регулирующей фосфорно-кальциевый обмен.

В организме путем сложных превращений в печени и почках, холекальциферол преобразуется в более активные метаболиты , способные регулировать всасывание солей кальция и фосфора в тонком кишечнике, реабсорбцию в почках и отложение их в костях.

Известно, что многокомпонентную регуляцию фосфорно-кальциевого гомеостаза в основном, осуществляют паратгормон, витамин Д и кальцитонин.

При нарушений гомеостаза кальция и фосфора действие перечисленных веществ на клетки-мишени различных органов (костный мозг, желудочно-кишечный тракт, печень, почки) способствует быстрому восстановлению оптимального уровня кальция вне и внутри клеток организма. Нарушение структуры и функции названных органов и биохимических систем вызывает различные гипокальциемические состояния.

Физиологические колебания Са и Р происходят в довольно узких границах: нижний нормативный уровень общего Са крови равен 2, верхний – 2,8 ммоль/л.

Гипокальциемия немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также экскрецию Р почками в результате уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах.

Таким образом сохраняется нормальное соотношение между Са и Р (произведение Са х Р является постоянной величиной).

Второй основной регулятор гомеостаза Са – витамин Д. Его гомеостатическое действие направлено на восстановление сниженного уровня Са в крови и реализуется медленнее, по сравнению с паратгормоном.

Если последний является фактором быстрого реагирования на угрожающую организму гипокальциемию, и восстановление уровня Са происходит ценой деструкции костной ткани с развитием выраженного остеопороза, то витамин Д осуществляет более тонкую регуляцию фосфорно-кальциевого обмена на уровне многих органов.

Образующийся в печени 25–ОН–Д3, обладает достаточно выраженной активностью, уровень его в печени стабилен и в норме колеблется от 10 до 100 нг/мл. Наиболее активный метаболит витамина Д3 – 25ОН–Д3 синтезируется в почках в результате действия фермента 1 альфа-гидроксилазы.

Считают, что этот метаболит витамина Д является гормоном, который действует на уровне генетического аппарата клетки.

Кроме витамина Д и его основных метаболитов, определены другие сходные биохимические структуры, действие которых на электролитный гомеостаз менее изучено.

Важным гомеостатическим эффектом 1,25–(ОН)2–Д3 является активизация транспорта Са в межклеточную жидкость из желудочно-кишечного тракта путем индукции синтеза энтероцитом Са-связывающего протеина.

В условиях гипокальциемии витамин Д действует на кость аналогично паратгормону – временно увеличивает резорбцию костной ткани, одновременно усиливая всасывание Са из кишечника.

После восстановления Са в крови до нормы, витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества остеобластов, уменьшает кортикальную порозность и резорбцию кости.

Рецепторы к 1,25–(ОН)2–Д3 имеют клетки многих органов, обеспечивая универсальную регуляцию ферментных внутриклеточных систем. Механизм регуляции следующий: 1,25–(ОН)2 витамин Д3 активирует соответствующий рецептор, далее в передаче сигнала участвуют посредники – аденилатциклаза и цАМФ, мобилизирующие Са и его связь с белком кальмодулином. Конечный эффект усиление функции клетки и, следовательно, органа. Из вышеприведенной схемы нетрудно представить последствия дефицита витамина Д, что отражено в табл. 3.

Читайте также:  Возвратный тиф: причины, симптомы, диагностика

Третьим основным регулятором фосфорно-кальциевого обмена является кальцитонин – гормон щитовидной железы, который снижает активность и количество остеокластов. Кальцитонин усиливает отложение Са в костной ткани, ликвидируя все виды остеопороза.

  • Снижению уровня Са в крови способствуют глюкокортикоиды, соматотропный гормон, глюкагон, андрогены и эстрогены, то есть в развитии рахита принимают участие многие эндокринные системы.
  • Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
  • Нарушения структуры и функции органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, являются причиной различных заболеваний и синдромов гипокальциемии, развивающихся в течение жизни ребенка.

В детском возрасте наиболее выраженными клиническими проявлениями дефицита Са в организме могут быть костные изменения. У детей раннего возраста в подавляющем большинстве случаев встречается рахит, вызванный дефицитом витамина Д. Эта форма рахита (Д-дефицитный, младенческий) рассматривается как самостоятельное заболевание.

Изменения костной системы, аналогичные Д-дефицитному рахиту могут иметь место при первичных генетически детерминированных и вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях диагноз “рахит” утрачивает нозологическую характеристику и трактуется, как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де–Тони–Дебре–Фанкони и т.д.).

Поражение костной ткани могут вызывать различные лекарственные препараты. Наиболее часто нарушение фосфорно-кальциевого обмена с развитием остеопороза вызывают глюкокортикоиды.

На втором месте по частоте стоят остеопатии на фоне применения противосудорожных препаратов (фенобарбитала).

Возможно развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена при применении тиреоидных гормонов, гепарина (при терапии более 3 мес), длительном использовании антацидов, циклоспорина, тетрациклина, гонадотропина, производных фенотиазина.

Существующие формы витамина Д представлены в табл. 5.

Применение витамина Д

Показания для назначения активных метаболитов витамина Д3: 1. Остеопороз (врожденный и приобретенный).

2. Рахитоподобные заболевания.

3. Хроническая почечная недостаточность.

4. Синдром нарушенного всасывания (первичный и вторичный, в т.ч. пострезекционный).

5. Гипопаратиреоидизм (идиопатический, послеоперационный), псевдогипопаратиреоидизм.

  1. В настоящее время появились перспективы применения активных метаболитов витамина Д для лечения многих соматических заболеваний, характеризующихся гиперпролиферацией клеток, незавершенной дифференцировкой и избыточной активацией Т-клеток.
  2. Так, появились данные об эффективности 1,25–(ОН)2–ДЗ при псориазе в виде системной терапии на протяжении 4–6 месяцев под контролем кальция крови, а также его структурных аналогов (кальципотриол, 22-оксакальципотриол), не вызывающих гиперкальциемии, для местной терапии.
  3. За счет повышения активности естественых киллеров, нормализации супрессоров, появилась возможность использования активных метаболитов витамина Д3 при ревматоидном артрите, тиреоидите, аллергическом энцефаломиелите, диабете, трансплантации органов, сифилитическом системном эритематозе.

В последние годы стало известно, что 1,25–(ОН)2–ДЗ подавляет пролиферацию и ускоряет дифференцировку большого количества опухолевых клеток, которые вызывают экспрессию рецепторов к витамину Д.

Клинические испытания, проводимые в Англии, показывают, что в ближайшем будущем можно ожидать применения производных витамина Д для моно- и комбинированной терапии многих опухолевых заболеваний.

Так, 22-оксатриол вызывает дозозависимую супрессию роста опухоли у мышей, которым имплантирована карцинома молочной железы человека. Другой аналог 1,25–(ОН)2–Д3 – гексафлюоро-тригидровитамин Д3 (DD-003) тормозит рост опухоли толстой кишки.

Столь многообещающие терапевтические возможности активных метаболитов витамина Д позволят добиться хороших результатов в терапии многих тяжелых соматических заболеваний.

Профилактика и лечение рахита Наиболее часто применяются препараты витамина Д в педиатрической практике для профилактики и лечения рахита у детей. Существующие до настоящего времени масляные формы витамина ДЗ не всегда хорошо всасываются. Причинами нарушения всасывания масляного раствора витамина Д являются:

  • • синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке (целиакия; гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);
  • • панкреатиты;
  • • кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз);
  • • дизэмбриогенез энтероцитов;
  • • хронические энтероколиты;
  • • болезнь Крона.
  • В последние годы появилась водная форма витамина ДЗ. Преимуществами водного раствора витамина ДЗ являются:
  • • лучшее всасывание из ЖКТ (водный раствор всасывается в 5 раз быстрее, а концентрация в печени в 7 раз выше);
  • • более продолжительный эффект при применении водного раствора (сохраняется до 3 мес, а масляного – до 1–1,5 мес);
  • • большая активность;
  • • быстрое наступление клинического эффекта (через 5–7 дней после назначения ДЗ и 10–14 дней при приеме Д2);
  • • высокая эффективность при рахите и рахитоподобных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта;
  • • удобство и безопасность лекарственной формы.

Препарат апробирован в НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (Новиков П.В. и соавт., 1997) при рахите и рахитоподобных заболеваниях.

Авторами показано, что водорастворимая форма витамина ДЗ является удобной и безопасной у больных рахитом и наследственным витамин-Д-резистентным рахитом.

Показана высокая терапевтическая эффективность водорастворимой формы витамина ДЗ у всех больных с острой и подострой формами рахита в суточной дозе около 5000 МЕ. Препарат также оказался эффективным при лечении детей с витамин-Д-резистентным рахитом в суточной дозе 30 000 МЕ.

Через 30–45 дней после достижения терапевтического эффекта при рахите необходимо перейти на поддерживающую дозу – профилактическую, 500 ME (1 капля водорастворимого витамина ДЗ), которую ребенок должен получать ежедневно в течение двух лет и в зимнее время на третьем году жизни.

Обычно мы рекомендуем начинать лечение рахита с 2000 МЕ в течение 3–5 дней, затем при хорошей переносимости дозу повышают до индивидуальной лечебной (чаще всего 3000 МЕ ) под контролем кальция крови и мочи. Дозу 5000 МЕ назначают только при выраженных костных изменениях.

Противорецидивное лечение проводят детям из группы риска витамином ДЗ в дозе 2000–5000 МЕ в течение 3–4 нед. Этот курс проводят через 3 мес после окончания 1-го курса (летом не проводят), лучше использовать водорастворимый витамин ДЗ.

Препарат хорошо переносится, побочных эффектов и нежелательных явлений при его применении не выявлено.

В последние годы спиртовой раствор витамина Д2 практически не выпускается ввиду высокой дозы, в 1 капле – около 4000 ME) и возможности передозировки из-за испарения спирта и увеличения концентрации раствора.

Постнатальная специфическая профилактика рахита проводится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400–500 МЕ в сутки (ВОЗ, 1971, Метод, рекомендации МЗ СССР, 1990).

Эта доза назначается с 3–4 недельного возраста в осенне-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Следует помнить, что и в летний период при недостаточной инсоляции (пасмурное, дождливое лето), особенно в северных регионах России, целесообразно назначать профилактическую дозу витамина Д.

Специфическая профилактика рахита доношенным детям проводится в осенне-зимне-весенний периоды года на первом и втором году жизни.

  1. Детям из группы риска по рахиту рекомендуется ежедневное назначение витамина Д в дозе 1000 МЕ в течение осенне-зимне-весеннего периода в течение первых двух лет жизни.
  2. Группу риска по рахиту составляют дети:
  3. • недоношенные, маловесные;
  4. • родившиеся с признаками морфо-функциональной незрелости;
  5. • с синдромом мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, экссудативная энтеропатия и др.);
  6. • с судорожным синдромом, получающие антиконвульсанты;
  7. • со сниженной двигательной активностью (парезы и параличи, длительная иммобилизация);
  8. • с хронической патологией печени, желчевыводящих путей;
  9. • часто болеющие острыми респираторными заболеваниями;
  10. • получающие неадаптированные молочные смеси;
  11. • с отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена;
  12. • из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.

Специфическая профилактика рахита недоношенным детям с недоношенностью 1 степени проводится с 10–14 дня жизни по 400–500–1000 МЕ в сутки ежедневно в течение первых двух лет, исключая летние месяцы.

При недоношенности 2–3 степени витамин Д назначается с 10–20 дня (после установления энтерального питания) в дозе 1000–2000 МЕ ежедневно в течение первого года жизни, а на втором году в дозе 500–1000 МЕ, исключая летние месяцы.

Специфическую профилактику рахита лучше всего проводить водным раствором витамина ДЗ, особенно у недоношенных детей, с учетом незрелости у них ферментативной активности кишечника.

Противопоказанием к назначению профилактической дозы витамина Д может быть: идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса–Бурне), гипофосфатазия, органическое поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза.

Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3–4 месяцев жизни.

Литература

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *