Как выявить рак эндометрия

Рак тела матки в последнее десятилетие стали лечить агрессивнее, при любом распространении считая целесообразным оперативное лечение. Раньше при сомнительно операбельной и даже удаляемой опухоли предпочтение отдавалось гормональной терапии, как менее опасной, что мало соответствовало действительности.

Стадии рака тела матки (эндометрия)

Рак тела матки стадируют, как все злокачественные опухоли, по критериям TNM, но лечебную тактику определяют по критериям Международной федерации акушеров-гинекологов. В практической деятельности российские специалисты используют классификацию 1998 года — предпоследнюю.

  • 1 стадия — злокачественная опухоль если и вышла за пределы слизистой оболочки — эндометрия, но не смогла полностью вовлечь в раковый процесс мышцу тела матки;
  • 2 стадия — новообразование захватило всю толщину органа, но не вышло наружу;
  • 3 стадия — злокачественный процесс вовлек влагалище, придатки и клетчатку, а в теле матки пророс через серозную оболочку;
  • 4 стадия — рак распространился на мочевой пузырь или прямую кишку, обнаружены метастазы в лимфатических узлах, но метастазы в половых органах относят к 3 стадии

Как выявить рак эндометрия

На продолжительности жизни, равно как и на агрессивности лечения рака эндометрия, отражается распространение опухоли вглубь маточной стенки и на другие анатомические структуры на момент диагностики, а также гистологический тип и степень дифференцировки или агрессивности.

Отмечено, что у женщин моложе 60 лет процесс течет менее благоприятно, почти у четверти с малыми размерами опухоли возникает рецидив заболевания и чаще формируются более агрессивные клеточные типы.

Естественно, что ничего хорошего нет в распространении рака на шейку матки, яичники и лимфоузлы. Несмотря на ограниченное использование гормональной терапии, прогноз лучше при высоком содержании рецепторов гормонов в опухолевых клетках.

Симптомы рака тела матки немногочисленны, в большинстве случаев после менопаузы заболевание проявляется кровотечением, когда эндометрий атрофирован по возрасту и в принципе невозможна менструация.

Особенности рака тела матки

Рак тела матки — болезнь пожилых женщин, средний возраст больных чуть больше 60 лет. Молодые женщины болеют очень редко, составляя 5% от всех заболевших. Самая высокая заболеваемость регистрируется у белых американок и датчанок, тем не менее, чаще болеют еврейки, но объяснения этому факту нет.

Смертность невысокая, потому что и агрессивность эндометриального рака невыраженная, разработано разнообразное и результативное лечение. Восемь из десяти пациенток страдают эндометриоидным вариантом аденокарциномы, остальные два приходятся на агрессивно текущие серозно-папиллярный и светлоклеточный типы. Чрезвычайно редко встречается карциносаркома — сочетание рака с саркомой.

Симптомы рака тела матки

Симптомов почти нет, матка не болит и выделений тоже никаких. У зрелых женщин, таких большинство, настораживает такой симптом как кровотечение на фоне возрастного отсутствия месячных.

Кровотечение называется «ацикличным маточным», под цикличными кровотечениями подразумеваются обычные менструации. Когда у пожилой женщины возникает кровотечение любой интенсивности, в первую очередь предполагают рак эндометрия.

По интенсивности кровотечения невозможно определить размер новообразования эндометрия.

Заподозрить раковый процесс у регулярно менструирующей молодой женщины сложно, но этот симптом тоже характерен для репродуктивного возраста. Молодые чаще посещают гинеколога, при ультразвуковом обследовании сопоставляется визуальная картинка и несвоевременно прошедшая и странная менструация.

Второй симптом — небольшое увеличение размера матки отмечается далеко не всегда.

Увеличение тела матки за счет опухоли приводит к сдавлению и вовлечению в опухолевый конгломерат органов малого таза, в первую очередь, мочевого пузыря, что проявляется симптомами цистита с дизурией: учащенное и болезненное мочеиспускание, недостаточное наполнение.

Рак может распространяться на шейку и верхнюю часть влагалища, что отзывается болями при половом контакте и выделениями.

Метастазирование в лимфатические узлы и опухолевая инфильтрация тазовой клетчатки нарушает отток лимфы и венозной крови от нижних конечностей, они отекают, начиная со стоп.

Отек практически не уменьшается на мочегонных препаратах и при отдыхе, потому что обусловлен чисто механической блокадой путей оттока.

Могут определяться каменистой плотности паховые лимфатические узлы, метастазы в забрюшинные узлы проявляются тянущими болями в пояснице, не связанными с движениями. Рак эндометрия может давать опухолевые отсевы в надключичные лимфоузлы, поражение лимфатической системы отмечается у каждой третьей пациентки.

После лучевого лечения матка запаивается в грубых рубцовых тканях и чем больше времени прошло после облучения, тем более выражен постлучевой склероз. Возобновление роста опухоли на этом фоне вызывает боли и отечность нижних конечностей.

Характерны метастазы в легкие, проявляющиеся симптомами легочной недостаточности, и кости с болевым синдромом и переломами, но эти симптомы возникают при агрессивных вариантах болезни, что бывает достаточно нечасто.

Как выявить рак эндометрия

Лечение рака тела матки

Самое эффективное — хирургическое удаление матки с придатками, неважно, каким доступом: через брюшную стенку или лапароскопически и даже через влагалище. Только при непереносимости больной оперативного лечения показана лучевая терапия с большой суммарной дозой и не без неприятных последствий, которые с каждым годом будут усугубляться — рубцовые изменения будут только нарастать.

  • При неблагоприятно текущих серозно-папиллярном и светлоклеточном типах рака эндометрия операция дополняется дистанционным и внутриполостным облучением и курсами профилактической химиотерапии.
  • Принципиально женщине, желающей родить ребенка, в этой стадии при высокой гормональной чувствительности можно отказаться от операции, минимально полгода лечиться гормонами, при хорошем результате родить и сразу же согласиться на удаление матки с придатками.
  • Почти такой же план лечения, но операцию дополняют удалением лимфатических узлов, дополнительно проводится 3 курса профилактической химиотерапии.
  • Профилактическое облучение показано только при агрессивных вариантах рака эндометрия, его начинают через 2–3 недели после операции.
  • Гормональные препараты в качестве профилактики рецидива и метастазов себя не оправдывают.

Стандарты предполагают только индивидуальный подход при 3 и 4 стадиях рака матки, в первую очередь, оценивается возможность операции, даже нерадикальной, но уменьшающей объем остаточной опухолевой ткани — циторедуктивное вмешательство. Результаты только лучевой и химиотерапии уступают эффективности сочетания всех этих методов с операцией.

При невозможности операции проводится несколько курсов химиотерапии, которую дополняют облучением и продолжением лекарственного лечения.

Как выявить рак эндометрия

Во всех случаях в первую очередь обсуждается вопрос хирургического удаления рецидивной опухоли матки или метастаза. Если после первой операции не было лучевой терапии, то при невозможности удаления назначают облучение и химиотерапию. Гормональное лечение правомочно при высоком уровне рецепторов эстрогенов и прогестинов.

Тактика зависит от многих факторов, а не только от методики первичного лечения, существует и альтернативный инновационный способ удаления злокачественного новообразования с помощью высокочастотного электрического тока, которым владеют единичные российские специалисты, но давно и эффективно используется у пациентов Клиники Медицина 24/7.

Причины рака тела матки лежат в неадекватной гормональной продукции, поэтому часто женщина страдает и сопряженными с дисбалансом возрастными болезными — избыточным весом, диабетом и гипертонией.

Кто болеет раком тела матки

Болеющие раком тела матки женщины имеют характерный внешний вид, как и большинство пациенток с гормональными проблемами. Всех больных раком эндометрия разделили на две группы по схожим критериям.

Самую распространенную группу причислили к «1 типу». Это зрелые, но ещё не старые женщины, с избыточным весом и высоким давлением, повышенным сахаров крови и часто с измененными яичниками, возможно, врожденного характера.

Причина патологии — в яичниках, продуцирующих не столько избыток эстрогенов, сколько недостаток прогестагенов. Злокачественное новообразование, как правило, невысокой агрессивности и чувствительно к гормональному воздействию.

Опухоли не такого благоприятного варианта причислили к «2 типу», они агрессивнее по течению, хоть и развиваются у женщин в старости, когда слизистая матки не испытывает сильного влияние угасающей гормональной продукции, а причиной злокачественного перерождения становится атрофия внутренней оболочки тела матки.

Как выявить рак эндометрия

Причины рака тела матки

Слизистая тела матки подвержена цикличным изменениям, регулируемым колебаниями двух гормонов — эстрогенов и прогестагенов, синтезируемых яичниками.

При патологии яичников, к примеру, при сочетании кист со склеротическими изменениями, недостаток выработки прогестерона сочетается с избытком эстрогенов. Эстрогены бомбардируют слизистую матки, вызывая её избыточный рост.

Многократное и плохо контролируемое деление клеток может сбиться с пути и привести к образованию неправильного формата клетки, атипичной, а весь процесс носит название атипической гиперплазии.

Так же случается при неправильном подборе и нерегулярном приеме гормональных контрацептивов.

После менопаузы баланс гормонов тоже нарушен по естественной причине угасания, но происходит аналогичное событие при делении клетки — гиперплазия, которую от рака эндометрия отделяет ещё большая структурная деформация клетки.

Атипическая гиперплазия эндометрия отнесена к предраковому процессу.

Причины рака тела матки лежат в неадекватной гормональной продукции, поэтому часто женщина страдает и сопряженными с дисбалансом возрастными болезными — избыточным весом, диабетом и гипертонией.

Концентрацию эстрогенов способны повысить не только яичники, но и разбалансированная деятельность других желез внутренней секреции.

Замечено, что ожирение увеличивает вероятность злокачественной опухоли эндометрия: небольшой избыток веса двукратно, а значительный — десятикратно.

В жировой ткани происходит трансформация андрогенов в эстрогены, чем больше прослойка жира, тем интенсивнее, кроме того, при ожирении нарушаются многие метаболические процессы.

Снижение продукции половых гормонов с возрастом компенсируется усилением деятельности надпочечников, которые вырабатывают андрогены, в жировой ткани под действием ароматазы превращающиеся в эстрогены, меняющие жизнедеятельность слизистой. Андрогены способны и сами контактировать с эстрогенными рецепторами клеток оболочки, вызывая их избыточное развитие.

  1. Гормоны щитовидной железы участвуют в процессе взаимодействия эстрогенов с клеткой, поэтому заболевания железы способны привести к гиперпластическому процессу.
  2. Хронические заболевания печени и желчных путей тоже нарушают гормональную утилизацию, формируя гиперэстрогенный фон.
  3. И только у каждой двадцатой больной злокачественное заболевание развивается на фоне наследственного синдрома Линча, приводящего к раку толстой кишки.

Диагностика рака матки (эндометрия)

Диагностика рака матки всегда сопряжена с внедрением внутрь органа, что глубоко против природы, расположившей плодовместилище в практической недоступности. Никакие «мягкие» методики обследования — УЗИ или прощупывание не способны решить диагностическую проблему.

Диагностика рака тела матки завершается под микроскопом, а ткань для исследования берется из опухоли, где бы та не находилась.

Полость матки, в которой началось злокачественное перерождение слизистой оболочки, хорошо видима при ультразвуковом исследовании, можно даже наметить зону, где растет опухолевая ткань, взять её оттуда на микроскопию можно только с применением хирургической диагностики.

Современные аппараты УЗИ обнаруживают полипы эндометрия меньше полсантиметра, а вся уточняющее клеточное строение диагностика практически не изменилась за последние несколько десятилетий.

Первый этап диагностики — аспирационная биопсия

Аспирация — натягивание клеточного материала из полости матки в шприц, несложная манипуляция. Тем не менее, она сопряжена с проникновением в стерильное внутреннее пространство.

При достаточно обширном поражении клетки насасываются уже в канале шейки матки, но при минимальном новообразовании может потребоваться предварительное орошение полости матки раствором, со сбором этого смыва для микроскопического исследования.

Манипуляция называется аспирационной биопсией, но по факту это не биопсия — взятие кусочка ткани, а сбор разрозненных клеток, то есть цитологическая диагностика.

Если при микроскопии полученного при аспирации материла найдется достаточное количество клеток рака, что позволит цитологу высказать однозначное мнение, то на этом инвазивная диагностика может завершиться и дальше останется искать метастазы и определяться с лечебной тактикой. Если определенности не будет, следующий этап — диагностическое выскабливание полости матки.

Второй этап диагностики рака — раздельное выскабливание

Диагностическое выскабливание матки дает большую определенность, поскольку под микроскопом исследуются целые пласты клеток, полученные при «чистке». По клеточным пластам уже можно определить степень агрессивности опухоли и её тип.

Выскабливание производится раздельно: сначала удаляется слизистая оболочка цервикального канала, затем — соскабливается весь эндометрий. Формально тот же аборт, но с другими — благородными целями диагностики. Это обследование выполняется в малой операционной и под наркозом.

Как выявить рак эндометрия

В большинстве случаев при выскабливании удается получить клеточный материал, но если всё-таки возникли сложности, то третьим этапом инвазивной диагностики станет гистероскопия — осмотр полости матки эндоскопическим оборудованием с одновременным взятием биопсии с подозрительных и ранее намеченных при УЗИ мест.

Распространение поражения за пределы тела матки определяется при КТ или МРТ малого таза, МРТ чуть точнее выявит переход рака на шейку и глубину внедрения раковых клеток в маточную стенку.

Может потребоваться цистоскопия, если опухоль дошла до стенки мочевого пузыря. Осмотр полости мочевого пузыря позволит определить степень его вовлечения в раковый конгломерат.

Читайте также:  Анализ на антитела к бета-ХГЧ: показания, методика, интерпретация

В части случаев в крови повышается уровень маркера CA-125, если маркер определяется, то в дальнейшем по колебанию его концентрации будет отслеживаться эффективность лечения, рецидив и метастазы.

Дальше идет поиск метастазов, их обнаружение радикально меняет лечебную тактику.

Рак тела матки метастазирует в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, не всегда по всей цепочке, иногда «стреляет» через группы узлов, поражая весьма отдаленные.

Распространение рака через кровь не типично для эндометрия, поэтому метастатические образования в легких и костях появляются при большой длительности заболевания.

  • Стандарты диагностики включают рентгенографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ/МРТ брюшной полости.
  • Материал подготовлен врачом-гинекологом, онкологом клиники «Медицина 24/7», кандидатом медицинских наук Алимардоновым Мурадом Бекмуротовичем.
  • Источники:
  1. Никогосян С.О., Жордания К.И., Кедрова А.Г., Паничен-ко И.В. Рак яичников. Лекции по онкогинекологии. М., 2009. С. 260-287.
  2. Березовская Т.П. Магнитно-резонансная томография в онкогинекологии. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Обнинск, 2000. — 35С.
  3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.// Санкт-Петербург. — 2002. — С. 268-269.
  4. Зыкин Б.И., Медведев М.В. Допплерография в гинекологии. — М.: Реальное время, 2000. — С. 69-86.
  5. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Видар, 1997. — Т. 3. — С. 222-225.
  6. Пузин С. Н., Коржевская Е. В., Паяниди Юлия Геннадьевна, Огай Д. С., Хохлова С. В., Кашурников А. Ю., Воробьева Е. В. Определяющее влияние стадии заболевания на прогноз и реабилитацию больных в онкогинекологии // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2013. №1.

Рак эндометрия матки

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).
Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

Как выявить рак эндометрия

Как выявить рак эндометрия

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое
воскресенье в 12:00
Подписывайтесь, чтобы не пропустить!

Подписаться

  • Главная
  • Гинекология
  • Рак матки
  • Рак эндометрия матки

Рак эндометрия означает злокачественное поражение слизистого слоя, выстилающего полость матки изнутри. Являясь одним из распространенных онкогинекологических заболеваний, рак эндометрия матки большей частью поражает женщин в период пре- и постменопаузы. Однако не исключено развитие заболевания у более молодых пациенток: болезнь диагностируется у 10% женщин, не достигших 40-летия.

Существует несколько версий злокачественного перерождения эндометрия. Одной из причин рака эндометрия матки считается гормональная теория: развитие заболевания вследствие гиперэстрогении и обменных нарушений, которые диагностируются у 70% пациенток.

Для гормонозависимой опухоли, как правило, характерными являются бесплодие, поздняя менопауза, наличие гиперпластических процессов в яичниках и матке, отягощенная наследственность по раку яичника, молочной железы, кишечника.

Нередко фоновым заболеванием являются полипы матки.

Как выявить рак эндометрия

У трети пациенток с диагностированным раком эндометрия матки эндокринно-обменные нарушения отсутствуют, и заболевание развивается на фоне атрофических изменений в ткани и иммунодепрессии.

У таких пациенток менопауза, как правило, наступает до 50 лет.

Рак эндометрия также может быть связан с генетическими факторами, например, развитие патологии при синдроме Линча — наследственном заболевании вследствие мутации генов.

Согласно гистопатологической классификации, существуют несколько видов рака эндометрия матки: аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, плоскоклеточный, серозный, муцинозный, железистоплоскоклеточный рак, а также недифференцированные опухоли.

Рак эндометрия также отличается по степени дифференцировки клеток опухоли и может быть высокодифференцированным G1, умереннодифференцированным G2 и низкодифференцированным G3, что влияет на прогноз.

В зависимости от типа роста опухоли различают рак эндометрия с эндофитным, экзофитным и смешанным ростом. Чаще всего патологический процесс локализован в области дна матки, гораздо реже — в зоне нижнего сегмента — опухоль перешейка матки.

Кроме того, как указывалось выше, опухоль может быть гормонозависимая или гормононезависимая.

Определение патогенетического варианта опухоли, степень дифференцировки и другие характеристики учитываются при выборе тактики лечения. Не менее важной в клинической онкологии является классификация по стадиям, позволяющая оценить распространенность первичной опухоли, поражение лимфатических узлов и метастазирование в отдаленные структуры.

0 стадия (Tis) преинвазивный рак (in situ)
I опухоль в пределах тела матки
II процесс распространяется на шейку матки, но не выходит за ее пределы
III отмечается местное или регионарное распространение опухоли
IV распространение клеток опухоли на мочевой пузырь или кишечник, а также с поражением отдаленных лимфоузлов и органов

От стадии рака эндометрия матки зависит объем хирургического вмешательства. Но у 38% пациенток, поступивших на операцию по поводу первой стадии, в ходе хирургического вмешательства выясняется, что поражение гораздо обширнее. У 16% пациенток метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах.

На начальном этапе развития у 20% женщин характерные симптомы рака эндометрия матки отсутствуют. У оставшейся части пациенток на ранних этапах болезни появляются кровяные выделения. При сохраненной менструальной функции кровотечения становятся нерегулярными, обильными и длительными.

У женщин с наступлением климакса появление кровяных выделений — обильных или скудных — всегда должно настораживать, поскольку являются характерным признаком рака эндометрия матки. Также возможно появление обильных водянистых выделений — лейкорея.

В запущенных случаях выделения напоминают по виду мясные помои и сопровождаются гнилостным запахом.

Боли в нижней части живота, в области поясницы или крестца, постоянные или схваткообразные, появляются на поздних стадиях болезни. Причиной их появления является сдавливание опухолью нервных соединений.

При вовлечении в патологический процесс шейки матки существует вероятность развития стеноза цервикса. Появление крови в моче означает прорастание опухоли в мочевой пузырь.

Сдавление мочеточника увеличившейся опухолью приводит к нарушению оттока мочи и развитию гидронефроза. Нарушение пищеварения, появление в испражнениях частиц крови возникает при вовлечении в процесс кишечника.

На поздних стадиях рака эндометрия матки, когда опухоль распространяется на органы таза, развивается асцит.

Простым и доступным методом обследования является УЗИ, в ходе которого определяются размеры, контуры и структура матки, локализация и степень распространения опухоли, а также наличие поражения яичников и лимфоузлов.

Однако одним из методов диагностики, на основании которого планируется лечение, является гистологическое исследование.

Для взятия материала на гистологию проводится гистероскопия с раздельным выскабливанием слизистой полости матки и ее шейки.

Кроме того, существует целый ряд методик, способных не только с высокой точностью подтвердить патологию, но и определить степень распространения опухоли в организме. МРТ, КТ, ПЭТ, эндоскопические методы обследования кишечника, остеосцинтиграфия для исключения метастатического поражения костей, исследование на онкомаркеры — в нашей клинике пациентам доступны все диагностические методики.

Если нет противопоказаний, то при раке эндометрия матки операция — основной метод лечения. Противопоказанием к оперативному лечению является:

  • запущенная форма болезни, когда метастазы распространил
  • ись в отдаленные органы и структуры,

  • наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Целью операции является радикальное удаление опухоли. Выполненное до того, как клетки опухоли распространятся в регионарные лимфоузлы, хирургическое вмешательство приводит полному излечению у большей части пациенток.

Если же распространение клеток опухоли ограничено пределами органа и регионарных лимфоузлов 1-го порядка, показано использование расширенного оперативного вмешательства. В зависимости от стадии болезни, тактика оперативного лечения включает:

Стадия Тактика лечения
I экстрафасциальная экстирпация матки и придатков, удаление большого сальника, лимфаденэктомия (тазовая и парааортальная)
II расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа (операция Вертгейма-Мейгса) с поясничной лимфаденэктомией с последующей адъювантной терапией
III экстирпация матки с придатками, тазовая и поясничная лимфодиссекция с адъювантной химиотерапией после операции
IV

Как показывает практика, у части пациенток в ходе операции выявляется более масштабное поражение тканей злокачественным процессом, чем предполагалось до начала оперативного вмешательства.

Поэтому на первом этапе хирургического вмешательства с целью стадирования я беру смывы из полости брюшины и таза для цитологического анализа.

Также в ходе ревизии полости брюшины, таза и забрюшинного пространства проводится биопсия всех выявленных объемных образований.

Я отдаю предпочтение лапароскопическому доступу; в этом случае все действия выполняются через несколько небольших разрезов на животе. Лапароскопия обладает целым рядом преимуществ:

  • использование видеоэндоскопического оборудования позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью;
  • риск интраоперационных осложнений исключен;
  • длительность операции — около 90 минут;
  • безболезненность в послеоперационный период;
  • быстрое восстановление.

Не существует одинакового метода лечения, при планировании объема операции я всегда учитываю целый ряд нюансов. Например, при высоко- и умереннодифференцированном раке эндометрия 1 стадии лимфаденэктомия может не проводиться. У пациенток до 45 лет при отсутствии метастазирования при раке эндометрия 1 стадии возможно удаление матки с трубами, но с сохранением яичников.

Благодаря оснащенности клиники новейшим оборудованием все манипуляции проводятся максимально бережно.

Например, при удалении клетчатки с лимфоузлами и сосудами, окружающей органы, я использую аппарат Thunderbeat (производства Японии), сочетающий ультразвуковую и биполярную энергии, за счет этого удается добиться абсолютно сухого поля, что исключает риск осложнений, а также сокращает время операции.

Использование аппарата дозированного электротермического действия LigaSure (Covidien, Швейцария) позволяет надежно лигировать сосуды, что также исключает вероятность кровотечения или истечения лимфы с формированием лимфоцеле в послеоперационном периоде.

Для предотвращения формирования спаек в дальнейшем я использую в ходе операции противоспаечные барьеры.

Для предупреждения распространения клеток опухоли на здоровые ткани биологический материал удаляется, предварительно помещенный в специальный пластиковый контейнер.

Хирургическое вмешательство также может быть первым этапом лечения при раке эндометрия матки.

Например, после операции назначается адъювантная химиотерапия, цель которой — удаление клеток опухоли, оставшихся после оперативного лечения, что важно для предупреждения развития рецидива в дальнейшем.

Необходимость проведения радио- и химиотерапии обсуждается после получения результатов гистологического анализа и окончательного стадирования процесса.

Выживаемость при раке эндометрия матки зависит от стадии болезни, степени дифференцировки клеток опухоли, их гистологического строения. У пациенток с высокодифференцированной гормонозависимой опухолью прогноз более благоприятен, чем у женщин с гормононезависимым раком. Кроме того, одним из важных критериев выживаемости является адекватность проведенного лечения.

Радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией повышает шансы пациентки на выздоровление. И, конечно, лечение, начатое до появления метастазирования — одно из главных условий излечения. Среди женщин, начавших лечение на 1 стадии, пятилетняя выживаемость составляет более 80%. На 2 стадии излечение возможно у 70% пациенток, на 3 — лишь у 42%.

Шансы женщин, обратившихся за медпомощью на 4 стадии, не превышают 9%.

Рак эндометрия — одна из актуальных проблем, которая требует от хирурга опыта и уверенного владения сотнями оперативных методик. Одним из условий успешного оперирования является опыт проведения не только гинекологических и онкологических операций, но и выполнение хирургических вмешательства в сфере урологии и колопроктологии.

Я сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология. Мною проведено более 160 лапароскопических операций по поводу рака эндометрия, у всех пациенток удалось достичь отличных и хороших результатов. Итоги лечения обобщены в монографиях и научных публикациях, которые размещены в различных рецензируемых изданиях.

Читайте также:  Диагностика холестероза желчного пузыря

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Как выявить рак эндометрия

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

⚕ Как распознать рак матки? ➡ 【Рак эндометрия】

???? Как распознать рак матки?

Меню

Рак матки – это злокачественная опухоль, развивающаяся в слизистой оболочке органа (эндометрии) или стенке матки. Это заболевание также называют раком тела матки или раком эндометрия. Чаще всего, заболевание диагностируется у женщин старшего возраста, но в последнее время появилась тенденция к увеличению количества заболевших среди молодых женщин.

Что такое рак матки?

Рак матки является тем онкологическим заболеванием, которые у женщин диагностируются чаще всего. Большая часть заболевших в возрасте от 50 до 65 лет. На I стадии рак матки выявляется в 72%, на II – в 12%, на III – в 13% и на IV – в 3%. Поскольку в большинстве случаев заболевание выявляется на ранних стадиях, врачам удается добиться излечения у многих пациенток.

В подавляющем большинстве случаев (96%) диагностируется рак эндометрия, а наиболее частый вид этого заболевания – аденокарцинома матки. Она диагностируется чаще, чем остальные виды рака эндометрия вместе взятые.

  1. Гормонально зависимым.Такой вид заболевания поражает в основном женщин младше 50 лет, которые болеют или болели синдромом поликистозных яичников, маточными кровотечениями, бесплодием, воспалительными заболеваниями (эндометритами и эндоцервицитами), ожирением, сахарным диабетом. В группе риска также женщины, у которых диагностирован эндометриоз. Толчком к развитию могут стать язвы, эрозии, рубцы, появившиеся после родовой травмы, полипы и кондиломы на эпителии.
  2. Автономным.В основном развивается у женщин старше 50 лет на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия. У таких больных обычно низкая чувствительность к гормонам и отсутствуют эндокринно-обменные нарушения.
  3. Генетически наследуемым.Болеют женщины, у которых есть генетическая предрасположенность. Часто сопровождается неполипозным раком толстой кишки.

Рак тела матки встречается в 4% случаев и, в основном, это различные саркомы.

Современная медицина не может указать все причины рака матки. Кроме перечисленных выше заболеваний, к раку матки может привести начало менструаций в раннем возрасте и позднее начало климакса, отсутствие детей, гипертония, ВИЧ, ВПЧ, венерические заболевания, неконтролируемый прием оральных контрацептивов.

Выраженные признаки рака матки могут отсутствовать, и вначале заболевание может протекать бессимптомно. Но гинеколог при обычном осмотре способен распознать начало заболевания, поэтому так важно посещать врача не менее одного раза в год.

  • обильные выделения (бели);
  • кровотечения и боль во время полового акта;
  • боли в нижней части живота, вызванные ростом опухоли;
  • сбои в функционировании кишечника и мочевого пузыря;
  • кровотечения из влагалища в менопаузе или в середине менструального цикла.

В большинстве случаев симптомы рака матки проявляются тогда, когда болезнь уже развилась. Чтобы не допустить этого, помните, что медосмотр для женщин обязателен каждый год. Это буквально спасает жизнь.

Диагностика рака матки

Основным методом первоначальной диагностики рака матки является гинекологический осмотр. Он включает и действия, которые помогают выявить новообразования, то есть, провести скрининг рака. По результатам осмотра врач направляет на УЗИ органов малого таза, в том числе матки. В случае выявления подозрений на новообразование, проводится биопсия.

Для выявления рака эндометрия проводят рутинный PAP-тест, позволяющий выявить атипичные клетки в эндометрии.

Диагностика рака матки также помогает определить стадию заболевания. От этой оценки зависит выбор тактики лечения.

При постановке диагноза рака матки проводят дополнительные исследования. Для этого подключается лаборатория и отделение инструментальной диагностики. Пациентке назначают:

  • клинический анализ крови;
  • измерение уровня электролитов в плазме;
  • почечные и печеночные тесты;
  • рентген грудной клетки;
  • ЭКГ.

После проведения полной диагностики, определения вида опухоли и стадии заболевания, определяют схему лечения рака матки. Тактика лечения будет различной при аденокарциноме матки или саркоме. Поэтому, лечение рака матки назначается строго индивидуально.

На I и II стадии рака матки используется в основном оперативная гинекология. Иногда для излечения достаточно только операции (удаления опухоли, гистерэктомии и пр.), но чаще используют комбинирование с химио-, гормоно- и радиотерапией. В зависимости от вида операции, используется лапаротомия или менее травматичная лапароскопия.

При выполнении этих операций, хирург часто удаляет и яичники, и маточные трубы, поскольку высок риск их вовлечения в процесс.

На более поздних стадиях обязательной становится лучевая терапия, которая снижает вероятность рецидива, и комплексная химиотерапия.

Контроль излеченности

Все пациентки, прошедшие лечение по поводу рака матки, должны проходить обязательные осмотры и обследования:

  • первые 3 года каждые 3 месяца гинекологический осмотр, в последующие 2 года – каждые полгода;
  • первые 2 года каждые 3 месяца цитология мазков слизистой влагалища, в последующие 3 года – каждые полгода для больных, не получавших облучение;
  • рентген грудной клетки раз в год;
  • первые 2 года каждые 3 месяца УЗИ органов малого таза, в последующие 3 года – каждые полгода.

Прогноз рака матки зависит от стадии заболевания. На I и II стадии 5-летняя выживаемость составляет 70-95%, а на III и IV – 10-60%. Адекватное лечение на ранних стадиях заболевания позволяет исключить тяжелые последствия рака матки и подарить женщине долгие годы жизни.

Основная профилактика рака матки заключается в периодическом осмотре у гинеколога. Обычный осмотр дает возможность не только диагностировать рак матки на I стадии и, тем самым, добиться успеха в лечении, но и пролечить те заболевания, которые могут привести к раку матки.

Вакцины, способной предупредить рак матки, не существует. Но вакцинация от вируса папилломы человека позволяет предотвратить развитие рака шейки матки.

В случае подозрения на рак матки, гинеколог направляет пациентку к узкому специалисту. Это онколог, специализирующийся на гинекологии. Этот специалист будет проводить диагностику, выбирать тактику лечения и реализовывать ее.

Пройти лечение рака матки в Киеве можно в клиниках МЕДИКОМ на Оболони и Печерске. Опытные врачи, владеющие самыми современными методами лечения, сделают все, чтобы вернуть вам здоровье. Звоните по контактному номеру колл-центра и задавайте интересующие вас вопросы, записывайтесь на диагностику и первичную консультацию!

все специалисты

оставить отзыв

Рак эндометрия

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неуклонно возрастает, что, по-видимому, связано с увеличением продолжительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы. Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе, средний возраст пациенток составляет 60-62 года. В течение жизни раком эндометрия заболевает 2-3% женщин.

Существуют два патогенетических варианта рака тела матки — гормонозависимый и автономный.

Гормонозависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений, в патогенезе этого рака играет роль длительная гиперэстрогения.

Гиперэстрогения может быть как абсолютной, так и относительной и возникать в результате ановуляции, феминизирующих опухолей яичника, избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены (при ожирении, сахарном диабете), эстрогенных (при заместительной гормональной терапии) и антиэстрогенных влияниях (лечение рака молочной железы тамоксифеном) и т. д.

Гормонозависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия. Как правило, это высокодифференцированная аденокарцинома, чувствительная к гормональной терапии.

К факторам риска гормонозависимого рака тела матки относят бесплодие, отсутствие родов в анамнезе, позднюю менопаузу, ожирение, сахарный диабет, артериальную гипертензию, наследственную отягощенность по раку с эндокринно-метаболическим патогенезом (рак молочной железы, эндометрия, яичников, толстой кишки), гормонопродуцируюшие опухоли яичника, заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе, применение тамоксифена при лечении рака молочной железы.

В ретроспективных исследованиях получены сведения о зависимости величины риска рака матки и выраженности гиперпластического процесса эндометрия. Рак матки развивается у 1% больных с железистой гиперплазией, у 3% с железисто-кистозной, у 8% больных с простой атипической гиперплазией и у 29% со сложной атипической гиперплазией. Однако в постменопаузе этот риск выше, чем в другом возрасте.

Автономный патогенетический вариант рака шейки матки встречается менее чем в 30% наблюдений, возникает на фоне атрофии эндометрия в отсутствие гиперэстрогении у пациенток без обменно-эндокринных нарушений.

Считается, что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т-системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма.

Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, угнетении всех субпопуляций Т-лимфоцитов и их теофиллин-чувствительных форм, большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами.

Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте. Для данного варианта не установлены факторы риска. Как правило, он развивается у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов.

В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия.

Опухоль имеет низкую дифференцировку, низкую чувствительность к гормонотерапии, происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование.

Классификация рака тела матки в зависимости от его распространенности основывается либо на клинических, либо на клинико-гистологических данных.

Клиническая классификация (FIGO, 1971) используется до операции или у неоперабельных больных:

  • Стадия 0 — рак in situ.
  • Стадия I — опухоль ограничена телом матки.
  • Стадия II — опухоль распространяется на шейку матки, не выходя за пределы матки.
  • Стадия III — опухоль распространяется в пределах малого таза.
  • Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза.
    • IVA — опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку.
    • IVB — отдаленные метастазы.
Читайте также:  Анализ на антитела к бета-2-гликопротеины

Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки (FIGO, 1988):

  • Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.
  • Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на 1/2 его толщины.
  • Стадия IС — инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины.
  • Стадия IIА — распространение на железы шейки матки.
  • Стадия IIВ — распространение на строму шейки матки.
  • Стадия IIIА — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смывах из брюшной полости.
  • Стадия IIIВ — распространение на влагалище.
  • Стадия IIIС — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.
  • Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.
  • Стадия IVB — отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы.

Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования, у больных после операции планируют последующие этапы лечения.

Гистологически рак эндометрия может быть представлен:

  • аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскоклеточной метаплазией);
  • муцинозным раком;
  • папиллярным серозным раком;
  • светлоклеточным раком;
  • плоскоклеточным раком;
  • недифференцированным раком.

Более 80% случаев рака матки приходится на аденокарциному, остальные гистологические варианты встречаются значительно реже (муцинозный — 5%, папиллярный серозный — 3-4%, светлоклеточный — менее 5%, плоскоклеточный — менее 1%.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки (FIGO, 1989):

  • высокодифференцированный рак (G1);
  • умеренно дифференцированный рак (G2);
  • низкодифференцированный рак (G3).

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции. У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями.

Однако в 75% случаев рак эндометрия возникает у женщин в постменопаузе и обусловливает кровяные выделения из половых путей, которые называют кровотечением в постменопаузе. Кровяные выделения могут быть скудными, мажущими или обильными.

Кровяные выделения в постменопаузе беспокоят 90% больных раком эндометрия, в 8% при диагностированном раке клинические проявления отсутствуют. Помимо кровяных выделений, у больных могут наблюдаться гнойные выделения, а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра.

Боли, если они не обусловлены пиометрой, появляются поздно, при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу. При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы. В отдельных наблюдениях может формироваться асцит или объемные образования в малом тазу (при метастазах в яичники, большой сальник).

Женщинам в постменопаузе показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год, а в группе риска по раку эндометрия — 1 раз в полгода.

Включения в структуре М-эха и утолщение М-эха более 4 мм (при ранней постменопаузе более 5 мм) подозрительны на патологию эндометрия, в том числе злокачественную, и требуют углубленного обследования пациентки с проведением гистероскопии и выскабливания слизистой матки.

При нарушении менструального цикла и ультразвуковых признаках патологии эндометрия, а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98%, гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз.

После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и тактики ведения. Наряду с физикальным, гинекологическим и лабораторным исследованиями производят эхографию органов брюшной полости, колоноскопию, цистоскопию, рентгенографию грудной клетки, при необходимости экскреторную урографию, компьютерную томографию и т.д.

Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной.

Неоперабельны больные с диссеминацией опухоли — массивным переходом опухоли на шейку матки, большими инфильтратами в параметрии, прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки, отдаленными метастазами.

Среди больных, нуждающихся в операции, у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению, обусловленные сопутствующими заболеваниями.

При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками, а при факторах риска поражения лимфатических узлов производят еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию. Расширенную экстирпацию матки выполняют только при II стадии, поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Гистерэктомию выполняют абдоминальным доступом, а при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище (без нарушения ее целостности). Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем, что метастазы в лимфатические узлы гормоннечувствительны.

Лимфаденэктомию целесообразно производить при наличии одного или нескольких из следующих факторов риска:

  • инвазия в миометрий, превышающая половину его толщины;
  • переход опухоли на перешеек или шейку матки;
  • распространение опухоли за пределы матки;
  • диаметр опухоли более 2 см;
  • низкая дифференцировка опухоли, светлоклеточный, папиллярный, серозный или плоскоклеточный рак.

Наиболее значимы для лимфогенной диссеминации и соответственно для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии.

При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в поясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50-70% больных.

Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперацион-ной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии, поскольку в 90% случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены.

Удаляют общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы, тазовая лимфаденэктомия прогностически наименее важна, поскольку тазовые лимфатические узлы в последующем попадают в зону облучения.

После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения.

При подтвержденном высокодифференцированном раке IA стадии лучевую терапию не проводят, в остальных случаях осуществляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию. При высокодифференцированной аденокарциноме, помимо этого, назначают гормонотерапию, что улучшает результаты лечения.

При лечении больных со II стадией возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой (и гормональной терапией гестагенами), или, наоборот, назначают лучевую терапию, а затем проводят операцию. Результаты лечения при этих двух подходах одинаковы, но первый из них более предпочтителен, поскольку позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса.

Лечение больных с III-IV стадией заболевания планируют индивидуально. Целесообразно начинать лечение с операции, в ходе которой стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли, что значительно улучшает прогноз. После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию.

Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени от возраста больной, гистологического типа опухоли, ее размеров, степени дифференцировки, перехода на шейку матки, глубины инвазии миометрия, опухолевых эмболов в лимфатических щелях, метастазов в яичники и лимфатические узлы, диссеминации по брюшине, содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли, плоидности опухолевых клеток.

С увеличением возраста прогноз ухудшается, 5-летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91%, после 70 лет — 61%.

Редкие гистологические типы рака (плоскоклеточный, папиллярный серозный, светлоклеточный, недифференцированный) склонны к прогрессированию, что определяет плохой прогноз, 5-летняя выживаемость больных составляет лишь 33%, тогда как при аденокарциноме — 92%.

С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз, 5-летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92%, при умеренно дифференцированном — 86%, при низкодифференциро-ванном — 64%.

Увеличение глубины инвазии миометрия обуславливает метастазирование и поэтому утяжеляет прогноз, при поверхностной инвазии 5-летняя выживаемость составляет 80-90%, а при глубокой — только 60%. Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз.

5-летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54%, а при отсутствии метастазов 90%. Прогноз значительно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия, чем при автономном, 5-летняя выживаемость составляет 90 и 60% соответственно.

Методы первичной профилактики рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска развития рака эндометрия и по сути направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализация менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т.д.

Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики, направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес).

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Рака эндометрия, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *