Диагностика гестационной трофобластической болезни

Ежегодно в Торонто на базе Mount Sinai Hospital проходит международная конференция, посвященная новым открытиям и достижениям в медицине плода и осложнений беременности.
В первый день форума утро было посвящено теме гестационной трофобластической болезни, которую в народе (да и в медицине) до сих пор называют молярной беременностью.

Что изменилось в диагностике и лечении ГТБ? Каковы новые стандарты диагностики и лечения этого серьезного осложнения беременности? Что нового мы теперь знаем о причинах ГТБ и как можно прогнозировать исход этой болезни?

В зале собрались врачи разных специальностей — акушеры-гинекологи, патогистологи, радиологи (УЗИ-специалисты) и цитогенетики, потому что ГТБ — это болезнь, которая требует совместной работы всех этих специалистов. Другими словами, это далеко не «простенькая» акушерская патология, которую легко диагностировать и легко лечить.

Гостем конференции был Dr. Neil Sebire, Professor of Paediatric and Developmental Pathology, из Института Детского Здоровья и University College London (Лондон, Великобритания). Этот известный ученый специализируется в детской хирургии, особенно опухолей почек и других внутренних органов.

Но его заслуга перед мировой медицинской общественностью состоит, в первую очередь, в том, что благодаря ему в Великобритании создана колоссальная база данных о гестационной трофобластической болезни (женщин с ГТБ и детей, родившихся у таких женщин, начиная с 1973 года).

В основном благодаря ему Великобритания стала лидером в диагностике и лечении ГТБ.

Что такое ГТБ?

Гестационной трофобластическая болезнь названа потому, что тесно связана с периодом гестации — беременности. Трофобласты же разрастаются в полости матки, напоминая виноградные гроздья. Самыми распространенными являются неполный, или частичный, пузырный занос (ЧПЗ), в 15% случаев диагностируется завершенный, или полный пузырный занос (ППЗ).

Однако существует и такое понятие, как персистирующий пузырный занос, или персистирующая гестационная трофобластическая болезнь, сопровождающийся длительным течением и рецидивами, и такое состояние встречается в 0,2–0,5 % случаев. В 0,5% случаев ЧПЗ переходит в злокачественную стадию (хорионэпителиому). В 20 % случаев ППЗ требуется проведение химиотерапии.

По данным Великобритании, ГТБ встречается в одном случае на 700–720 родов живым плодом, ППЗ — в 1–3 случаях на 1000 беременных и ЧПЗ — в 1 случае на 1000 беременных.

Появление ГТБ после нормальных родов бывает очень редко — 1 случай на 50 000 живых новорожденных. А повторное появление молярной беременности после первой молярной беременности наблюдается в 1 случае из 100. Если было две беременности с пузырным заносом, шанс повторения ГТБ составляет уже 15–20 %.

Частота диагностирования молярной беременности (или ГТБ) значительно выросла за последние 20 лет, но мы не знаем, связан ли этот рост с лучшим уровнем диагностики и использованием повсеместно УЗИ в акушерской практике, или этому есть другие причины (например, генетическое повреждение половых клеток под влиянием каких-то факторов).

Как проявляется ГТБ?

В 90–100% случаев женщины с ГТБ жалуются на кровянистые выделения (хотя каждая четвертая беременная женщина имеет кровянистые выделения). Матка больше по размерам в 40–50% случаев, и наоборот, ее размеры отстают в 15–40% случаев.

Около 15–25% женщин с ГТБ будут жаловаться на выраженную тошноту и рвоту, даже неукротимую рвоту, у небольшого количества возникнет преэклампсия, также могут быть отеки лица и тела, повышенное кровяное давление. Однако такие симптомы появляются чаще всего в конце первого триместра и даже позже, то есть после 12–13 недель беременности.

Большинство случаев ГТБ выявляется случайно при проведении УЗД на ранних сроках беременности, особенно случаи ППЗ.

Уровень УЗИ-обнаружения пузырного заноса не меняется приблизительно с 5 до 12 недель, особенно частичного.

До 29% ЧПЗ и 79% ППЗ диагностируется в первом триместре при прохождении обычного УЗИ (рутинного — как часть пренатального скрининга или для уточнения срока беременности).

В целом с помощью УЗИ в первом триместре диагностируется до 44% случаев ГТБ. Остальные случаи ГТБ будут обнаружены с началом второго триместра (в 13–14 недель чаще всего), в третьем триместре или после родов.

Если говорить о таких понятиях, как чувствительность и специфичность диагностического метода (УЗИ), эти показатели разные для ЧПЗ и ППЗ, особенно в первом триместре.

 Чувствительность для ЧПЗ составляет всего 20%, в то время как для ПЗМ — 95%, что неудивительно, потому что при полном пузырном заносе эмбрион обычно отсутствует, что можно увидеть, и наблюдается известный признак «снежной бури».

 При неполном пузырном заносе изменения могут быть незначительными и незаметными.

Диагностика гестационной трофобластической болезни

Мы до сих пор не знаем реальную частоту ГТБ, потому что во многих случаях патологическая беременность прерывается до срока 8–10 недель.

Так как в большинстве стран мира «чистки» при замерших беременностях или выкидышах на ранних сроках не проводят, то, естественно, не получают материал содержимого матки для дальнейшего патогистологического исследования.

 А надо ли делать выскабливание ради получения такого материала? И здесь имеется ряд нюансов, которые должны учитываться при постановке диагноза ГТБ.

Трудности диагностики ГТБ

Итак, клиническая картина и УЗД не являются идеальными методами диагностики ГТБ, особенно на ранних сроках и в случаях частичного пузырного заноса.

Как же ГТБ диагностировалась раньше? Раньше учитывался уровень ХГЧ, так как происходит разрастание ворсин хориона (пролиферация) и их деформация (образование кистозных форм), и вырабатывается большее количество гормона беременности. Но это постулат 30-летней давности! В своей практике врачи сталкиваются с тем, что до сих пор не существует пограничного максимального уровня ХГЧ, на который необходимо обращать внимание при подозрении на ГТБ.

Естественно, когда уровень ХГЧ выходит за пределы допустимой нормы для определенного срока беременности, тогда можно заподозрить эту болезнь.

Но проблема в том, что диапазон нормы увеличивается с прогрессом беременности приблизительно до 8–11 недель, а дальше уровень ХГЧ постепенно понижается до уровня 6–7 недель.

Если в 5 недель беременности ХГЧ в норме составляет 7,340 мЕд/мл, в 6 недель — 1,080–56,500 мЕд/мл, а в 9–12 недель — 25,700–288,000 мЕд/мл. Таким образом, уровень ХГЧ не может использоваться как диагностический критерий ГТБ при беременности.

А вот после эвакуации патологического плодного яйца с хорионом или после родов уровень ХГЧ должен понизиться до отрицательных показателей (меньше 5) в течение 6–8 недель и даже раньше. Если этот уровень больше 20,000 мЕд/мл, можно заподозрить ГТБ, и этот диагностический критерий используют в постановке такого диагноза у небеременных женщин.

Определение уровня ХГЧ в моче, особенно разведенной, тоже используется для диагностики ГТБ, чаще всего после завершения беременности. Но, оказывается, довольно часто уровень ХГЧ является ложноотрицательным в случаях ГТБ.

Это связано с тем, что при нормальной беременности вырабатывается «нормальный» вариант ХГЧ.

 При пузырном заносе хорион может вырабатывать несколько вариантов патологического ХГЧ, к которому традиционные тесты и методы определения гормона (существует четыре основных лабораторных метода определения β-ХГЧ), используемые повсеместно в лабораториях, нечувствительны.

 Иммунорадиометрическое определение уровня β-ХГЧ в этом случае эффективно, так как может выявить разные варианты ХГЧ, однако это один из самых трудоемких и дорогостоящих методов, поэтому в повседневной практике врачей не используется.

В 1972 году была описана патогистологическая картина пузырного заноса и хорионэпителиомы, а также критерии постановки диагноза ГТБ по гистологическому исследованию, что было принято на вооружение почти всеми патлабораториями мира. Практически эти критерии не менялись до сих пор. Но выяснилось, что не все так просто, как казалось раньше.

 Согласно старым описаниям гистологического исследования, молярная беременность ставилась на основании наличия отечных, кистозно расширенных ворсин хориона. Проблема в том, что отечность ворсин хориона наблюдается как часть процесса нормального отторжения замершей беременности.

Поэтому у патогистолога всегда стоит вопрос: где грань между нормой и патологией?

Наиболее частой причиной ранних выкидышей считают дефект зачатия с наличием хромосомных и реже генетических аномалий (отклонений). При отсутствии одной из хромосом возникают моносомии, при наличии лишней хромосомы — трисомии.

В 20–25% случаев хромосомных аномалий, выявленных при спонтанных абортах, встречается патология половых хромосом — моносомия ХО, трисомия XXX, XXY и XYY. Также нередко бывают трисомии 13 и 18.

 При хромосомных аномалиях тоже наблюдаются кистозные изменения ворсин хориона и даже очаговые скопления пузырьков, которые ошибочно могут быть приняты за пузырный занос.

Существует такое понятие как гидропический аборт, который характеризуется отечностью ворсин, их расширением, в том числе наличием кистозных образований (часто встречается при зачатии с хромосомными аномалиями).

Опытный патогистолог по микроскопической картине хориона и трофобласта может довольно точно определить вид хромосомной аномалии и причину потери беременности. Неопытный или малограмотный специалист скупо опишет картину, оставит многие вопросы без ответов, сделает ошибочное заключение.

Гидропический аборт никогда не переходит в персистирующую гестационную трофобластическую болезнь.

Диагностировать полный пузырный занос проще, потому что до 30% и больше ворсин хориона будут изменены. В таких случаях всегда учитываются данные УЗИ и клинические признаки молярной беременности.

Неполный пузырный занос — часто дилемма для врачей, особенно если он не выражен, поскольку такой вид ГТБ ставится при наличии 10% измененных ворсин. Проблема в том, что поражение может быть очаговым, то есть не все участки хориона изменены.

Поэтому требуется больше 4 срезов тканей для правильной постановки диагноза.

В 10% случаев гистологическое исследование не может ни подтвердить, ни опровергнуть диагноз ГТБ, и это самые сложные случаи не из-за прогноза, а из-за трудностей в выборе правильной тактики ведения пациентки.

Читайте также:  Как выявить поликистоз почек

 На помощь в таких случаях приходит цитогенетическое исследование, то есть исследование кариотипа и генотипа продуктов зачатия. В 85% случаев частичного пузырного заноса находят триплоидию, т.е. патологический набор хромосом.

В 32% случаев, когда гистологический диагноз ГТБ под вопросом, тоже находят триплоидию.

Значит, именно комбинация клинических симптомов, УЗД, лабораторных анализов, патогистологического и цитогенетического исследования может помочь в постановке правильного диагноза в большинстве случаев ГТБ.

Известно несколько видов изменений в определенных генах (мутаций), которые находят в продуктах зачатия с ГТБ, однако пока не существует данных, являются ли такие мутации спонтанными, то есть результатом случайного дефекта генов, или же носителем пораженного гена может быть мать или отец ребенка. Работа в этом направлении только началась.

Диагностика гестационной трофобластической болезни

Самым трудным вопросом для медиков по-прежнему остается прогноз ГТБ. До сих пор мы не знаем, какой именно пузырный занос перейдет в злокачественную форму — хорионэпителиому, несмотря на глубину и степень поражения.

Далеко не все полные пузырные заносы заканчиваются развитием раковых изменений в хорионе. И, наоборот, очаговый неполный пузырный занос может перейти в персистирующую форму и привести к малигнизации (появлению рака).

 Такая неопределенность затрудняет создание оптимальной тактики ведения беременных женщин, особенно тех, кто завершил беременность прерыванием или родами.

До сих пор ни в одной стране мира нет четких стандартов наблюдения женщин с ГТБ. Некоторые страны, как Великобритания например, имеют лучшую систему наблюдения за жещинами с таким диагнозом.

В Канаде пользуются рекомендациями Общества акушеров-гинекологов Канады, опубликованными еще в 2001 году, то есть устаревшими данными, с точки зрения современной медицины.

Только в двух провинциях, Квебеке и Новой Скоции, ведется реестр женщин с ГТБ и сбор данных, которые могут быть использованы и с исследовательской целью.

Чем же руководствуются врачи мира при отсутствии современных рекомендаций по ГТБ? До сих пор у женщин, завершивших беременность абортом или с подозрением на ГТБ после родов, определяют уровень ХГЧ в крови и реже в моче, но в динамике — с учетом падения, роста или постоянного уровня этого гормона. Химиотерапия метотрексатом назначается в случаях роста ХГЧ или когда диагностически подтверждена хорионэпителиома. Прогноз такой терапии в преимущественном большинстве случаев благоприятный.

Желаю всем женщинам здоровой беременности со счастливым исходом!

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ)

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТХ) — разнообразная группа взаимосвязанных заболеваний, сопровождающихся аномальной пролиферацией трофобластной (плацентарной) ткани, в результате оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом с аномальным содержанием ДНК. Гистологические данные могут включать как везикулярные хориальные ворсинки, так и пролиферирующий трофобласт.

Гестационная трофобластическая болезнь представляет собой спектр неопластических процессов, которые классифицируются по четырем основным группам:

  • пузырный занос (молярная беременность, 80% случаев),
  • инвазивный пузырный занос (10-15%),
  • хориокарцинома (2-5%),
  • очень редкая трофобластна опухоль плацентарной плоскости.

Эти опухоли способны продуцировать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который используется и как опухолевый маркер, и как скрининговый тест для контроля за эффективностью лечения. Гестационная трофобластическая болезнь является исключительно чувствительной к химиотерапии.

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь

Доброкачественная гестационная трофобластическая болезнь представлена ​​пузырным заносом, который составляет 80% случаев ГТХ. Более 90% случаев пузырный заноса классифицируются как классический, или полный пузырный занос, и является следствием молярной дегенерации при отсутствии плода.

В 10% случаев молярной беременности имеет место частичный или неполный пузырный занос, который представлен молярной дегенерацией в сочетании с присутствием аномального плода. Пузырный занос в 90% случаев является доброкачественным заболеванием.

Остальные случаи представлены ​​инвазивным пузырным заносом, хориокарциномой или трофобластной опухолью плацентарной плоскости.

Полный пузырный занос

Патогенез. Хотя причина этого заболевания остается неизвестной, считают, что большинство случаев полного пузырного заноса возникают вследствие фертилизации безъядерной яйцеклетки («пустого яйца»), в которой ядро потерянное или не функционирует, одним нормальным сперматозоидом.

Итак, все хромосомы продукта оплодотворения в этом случае имеют отцовское происхождение. В 90% случаев полный пузырный занос имеет кариотип 46, ХХ, в 10% случаев — 46, ХV. В редких случаях полный пузырный занос образуется при фертилизации пустой яйцеклетки двумя нормальными сперматозоидами.

Итак, и в этом случае все хромосомы продукта оплодотворения имеют отцовское происхождение.

Плацентарная аномалия при полном пузырном заносе характеризуется пролиферацией трофобласта и гидропической дегенерацией или отсутствием частей плода. Хотя большинство случаев заболевания являются доброкачественными, полный пузырный занос имеет больший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Эпидемиология. Частота пузырного заноса колеблется от 1: 200 до 1: 1000 беременностей в разных странах мира, увеличиваясь у азиаток.

Факторы риска. Гестационная трофобластическая болезнь возникает в репродуктивном возрасте (20-40 лет). Рост частоты заболевания имеет место в тех географических зонах, где диета бедна бета-каротином и фолиевой кислотой. Чаще ГТХ развивается у женщин, которые имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши или пузырный занос.

Симптомы

Анамнез. Наиболее частым симптомом пузырного заноса является нерегулярные или значительные влагалищные кровотечения в раннем сроке беременности (в 97% случаев). Кровотечение обычно является безболезненным, но может быть ассоциировано с маточными сокращениями. Но благодаря современной ранней диагностике пузырного заноса эти осложнения наблюдаются редко.

Симптомы пузырного заноса требуют дифференциации с другими состояниями, ассоциированными с повышением уровня ХГЧ: тяжелая тошнота и рвота — с неукротимой рвотой беременных; раздражительность, головокружение, фотофобия — с преэклампсией; нервозность, анорексия, тремор — с гипертиреоидизмом. Преэклампсия до 24 нед беременности имеет сильную корреляционную связь с пузырным заносом.

Объективное обследование. В случае полного пузырного заноса при гинекологическом исследовании может наблюдаться экспульсия кистевидных молярных долек во влагалище или кровотечение из цервикального канала.

Иногда могут быть обнаружены двусторонние тека-лютеиновые кисты, возникающие вследствие стимуляции яичников высоким уровнем ХГЧ. Проявляют несоответствие матки гестационному возрасту, отсутствие сердцебиения и движений плода.

При клиническом исследовании могут быть обнаружены признаки гипертиреоидизма или преэклампсии: тахикардия, тахипноэ и гипертензия.

Диагностика. При пузырном заносе уровень ХГЧ значительно выше (> 100 000 мМЕ / мл), чем при нормальной беременности. Диагноз подтверждается при ультразвуковом исследовании, при котором обнаруживают «синдром снежной метели» вследствие отека хорионических ворсин. В случае полного заноса элементы плода при ультразвуковом исследовании не визуализируются.

Дифференциальную диагностику выполняют тогда, когда имеет место повышение уровня ХГЧ и / или увеличена плацента (многоплодная беременность, неиммунная водянка плода, внутриматочная инфекция, миома матки, угрожающий аборт, эктопическая и маточная беременность).

Лечение пузырного заноса, независимо от срока беременности, заключается в срочном удалении содержимого матки. Если пациентка желает сохранить фертильность, выполняют вакуум-аспирацию содержимого матки с последующим выскабливанием ее полости острой кюреткой.

После удаления всей массы пузырного заноса производят внутривенное введение окситоцина для стимуляции маточных сокращений и минимизации кровопотери. Если пациентка не желает сохранить фертильность, альтернативным вариантом лечения может быть гистерэктомия.

Риск рецидивного заболевания составляет 3-5%, даже в случае гистерэктомии.

Мониторинг больных. Прогноз пузырного заноса является благоприятным (95-100% случаев эффективного лечения). Персистенция заболевания наблюдается у 15-25% пациенток с полным и в 4% — с частичным заносом. Итак, тщательное наблюдение за больными необходимо.

После эвакуации пузырного заноса контрольные исследования уровня р-ХГЧ проводят еженедельно до получения трех нормальных результатов. После этого проводят ежемесячный мониторинг уровня р-ХГЧ менее 1 года. В течение периода мониторинга пациентка должна воздерживаться от беременности.

Пациентки после успешного лечения пузырного заноса не имеют рост риска самопроизвольных абортов и врожденных аномалий развития. Риск развития ГТХ при последующей беременности составляет 1-5%.

Диагностика гестационной трофобластической болезни

Неполный пузырный занос

Патогенез. Неполный пузырный занос образуется вследствие фертилизации нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами одномоментно. Это приводит к развитию триплоидного кариотипа с 69 хромосомами, из которых два хромосомных наборы имеют отцовское происхождение.

Плацентарные аномалии при неполном пузырном заносе сопровождаются локальными гидропическими ворсинками и гиперплазией синцитиотрофобласта.

Неполный пузырный занос часто сопровождается наличием сопутствующего плода с триплоидным генотипом и многочисленными аномалиями.

Большинство плодов, ассоциированные с пузырным заноса, могут прожить лишь несколько недель в матке перед возникновением самопроизвольного аборта в конце первого — начале второго триместра гестации.

Неполный пузырный занос обычно является более доброкачественным и имеет меньший малигнизирующий потенциал, чем полный.

Клиника и диагностика. Неполный пузырный занос манифестирует задержкой менструации и симптомами беременности. В 90% пациенток с неполным пузырным заносом происходит выкидыш.

Симптомы и признаки неполного пузырного заноса подобны таковым при полном, но выражены обычно в меньшей степени. Размеры матки могут сначала соответствовать сроку беременности, сердечная деятельность плода может присутствовать.

Поэтому неполный пузырный занос может быть диагностирован позднее. Диагноз определяется при гистологическом исследовании продукта оплодотворения.

Лечение частичного заноса заключается в срочной эвакуации содержимого матки. Менее чем в 4% пациенток неполный пузырный занос может прогрессировать в малигнизирующее заболевания.

Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ по таким принципам, как и в случае полного пузырного заноса. Для точного контроля за уровнем р-ХГЧ важным является предотвращение беременности.

Злокачественная гестационная трофобластическая болезнь

Патогенез. У 10% пациенток с ГТХ развивается персистирующая (злокачественная, малигнизирующая) форма заболевания. Злокачественная ГТХ делится на 3 гистологических типа:

  • 1) инвазивный пузырный занос;
  • 2) хориокарцинома;
  • 3) трофобластная опухоль плацентарной плоскости.

В 50% случаев злокачественная ГТХ развивается через месяцы и годы после пузырного заноса. Остальные 25% случаев возникают после нормальной беременности, еще 25% — после самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности или аборта.

В связи с различным лечением и прогнозом, злокачественная ГТХ распределяется также на неметастазирующую (не распространяется за пределы матки) и метастазирующую (распространяется за пределы матки).

Читайте также:  Анализ мочи на Chlamydia trachomatis с помощью ПЦР метода

Метастатическая болезнь, в свою очередь, может иметь благоприятный или неблагоприятный прогноз в зависимости от временного промежутка после предыдущей беременности, уровня в-ХГЧ, наличии метастазов в мозге и печени, типа предыдущей беременности, результатов предыдущей химиотерапии.

Клиническая манифестация. Хотя три формы злокачественной ГТХ гистологически разные, клиническая выраженность имеет больше прогностическое значение, чем гистологические особенности.

Гестационная трофобластическая болезнь, возникающая после пузырного заноса, типично диагностируется при наличии плато или повышенного уровня р-ХГЧ в течение периода мониторинга после эвакуации пузырного заноса. В отличие от других форм ГТХ, трофобластическая опухоль плацентарной плоскости характеризуется хронически низким уровнем в-ХГЧ.

Пациентки с уровнем р-ХГЧ> 100000 мМЕ / мл, увеличением размеров матки, развитием тека-лютеиновой кисты имеют самый высокий риск злокачественной ГТХ. Хориокарцинома имеет тенденцию манифестировать как метастатическая болезнь.

Лечение. Гестационная трофобластическая болезнь чрезвычайно чувствительна к химиотерапии. Лечение неметастазирующей ГТХ производится одним агентом, обычно метотрексатом или актиномицином.

Метотрексат является антиметаболитом, который прекращает развитие клеток в 8-фазе клеточного цикла путем связывания дигидрофоларедуктазы, что предотвращает редукции дигидрофолат в тетрагидрофиолиеву кислоту.

Это, в свою очередь, ингибирует тимидилат-синтетазы и продукцию пуринов, уменьшение ДНК, РНК и синтеза белка.

Побочные эффекты лечения метотрексатом

При благоприятном прогнозе метастатическая ГТХ конечно лечится одним химиотерапевтическим агентом, при неблагоприятном прогнозе применяется полихимиотерапия. Эффективность такого лечения составляет 90-100% для ГТХ с благоприятным прогнозом и 50-70% для ГТХ с неблагоприятным прогнозом.

Хирургия не играет значительной роли в лечении злокачественной гестационной трофобластической болезни, за исключением трофобластной опухоли плацентарной плоскости, которая является нечувствительной к химиотерапии и подлежит лечению путем гистерэктомии. Лучевая терапия обычно резервируется для лечения отдаленных метастазов в головном мозге и печени.

Мониторинг больных. Как и при других формах ГТХ, тщательный мониторинг уровня р-ХГЧ необходимо при ведении больных со злокачественной болезнью. В течение этого периода пациенткам следует рекомендовать контрацепции с целью точной оценки уровня р-ХГЧ.

Инвазивный занос

Патогенез. Инвазивный занос может быть следствием малигнизирующей трансформации персистирующего доброкачественного заболевания (75%) или рецидива ГТХ (25% случаев).

В случае инвазивного заноса, молярные ворсинки и трофобласт пенетрируют локально миометрий и иногда могут достигать брюшной полости. Несмотря на это обстоятельство, инвазивный пузырный занос редко метастазирует.

Частота инвазивного пузырного заноса составляет 1:15 000 беременностей.

Клиника и диагностика. У большинства пациенток с инвазивным пузырным заносом диагноз определяется при наличии плато или повышение уровня р-ХГЧ после лечения пузырного заноса. Клинические симптомы не отличаются от таковых при обычном пузырном заносе. Для подтверждения диагноза используют ультразвуковое исследование и мониторинг уровня р-ХГЧ.

Лечение. Инвазивный пузырный занос обычно является неметастазирующим и отвечает на монохимиотерапию метотрексатом (с добавлением фолиевой кислоты или без) или актиномицином. Мониторинг больных проводится по тем же принципам, что и при других формах гестационной трофобластической болезни. Контрацепция в течение периода наблюдения необходима.

Хориокарцинома

Патогенез.

Хориокарцинома — это злокачественная некротизирующая опухоль, которая может возникать по трофобластной ткани от нескольких недель до нескольких лет после любой беременности.

Хотя в 50% пациенток хориокарцинома развивается после пузырного заноса, 25% случаев имеют место после нормальной доношенной беременности и 25% — после выкидыша, аборта или внематочной беременности.

Хориокарцинома инвазируют стенку матки и венозные сосуды трофобластными клетками, что приводит к деструкции тканей матки, некрозов и кровотечений.

Характерным гистологическим признаком хориокарциномы является наличие полос анапластического цитотрофобласта и синцитиотрофобласта при отсутствии хориальных ворсин.

Хориокарцинома часто метастазирует и распространяется преимущественно гематогенным путем в легкие, влагалище, таз, головной мозг, печень, кишки и почки.

Эпидемиология. Хориокарцинома очень редкой, частота ее колеблется от 1:40 000 до 1: 114 (в некоторых азиатских народов).

Симптомы

Анамнез. Пациентки с хориокарциномой, в отличие от больных с пузырным заносом, нередко обнаруживают симптомы метастатического заболевания.

Метастазы во влагалище могут вызвать вагинальные кровотечения, тогда как метастазы в легкие проявляются кровохарканьем, кашлем или диспноэ.

При ЦНС могут иметь место головная боль, головокружение и другие симптомы, присущие объемным поражением.

При объективном обследовании можно обнаружить признаки метастазирующей болезни, в том числе увеличение размеров матки, наличие объемных опухолевых масс во влагалище, неврологические симптомы поражения ЦНС.

Диагностика заключается в определении р-ХГЧ, ультразвуковом исследовании органов таза и брюшной полости, рентгенографии легких, компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, почек, брюшной полости.

Дифференциальная диагностика. Хориокарциному называют «великим имитатором», потому что она может метастазировать в любые ткани организма (гематогенное распространение) и ее симптомы не являются специфическими. Диагноз базируется на связи заболевания с предыдущей беременностью и исследовании уровня р-ХГЧ.

Лечениепроводится по следующим принципам, как и при инвазивном пузырном заносе.

Неметастазирующая и метастазирующая хориокарцинома с благоприятным прогнозом подлежат монотерапии (метотрексатом или актиномицином), тогда как при метастазирующей хориокарциноме с неблагоприятным прогнозом назначают полихимиотерапию.

Эффективность лечения при благоприятном прогнозе составляет 95-100%, при неблагоприятном — 50-70% случаев. Мониторинг больных заключается в серийном исследовании уровня р-ХГЧ в течение года и суровой контрацепции.

Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости

Патогенез. Трофобластическая опухоль плацентарной плоскости является очень редкой и возникает в месте имплантации плаценты.

Клетки этой опухоли инфильтрируют мышечный слой матки, растут между гладкомышечными волокнами и постепенно инвазируют миометрий и кровеносные сосуды.

Гистологически типичной чертой этой опухоли является отсутствие ворсин и пролиферация цитотрофобласта.

Симптомы и диагностика. Наиболее частым симптомом трофобластической опухоли плацентарной плоскости являются маточные кровотечения, которые могут возникать через несколько месяцев и лет после предыдущей беременности. В отличие от других форм ГТХ, эта опухоль продуцирует хронически низкий уровень р-ХГЧ и плацентарного лактогена человека.

Лечение. Еще одной отличительной чертой трофобластической опухоли плацентарной плоскости является ее нечувствительность к химиотерапии. Но эта опухоль редко метастазирует за пределы матки, поэтому методом выбора при лечении этого заболевания является гистерэктомия.

Лечение гестационной трофобластической болезни

Современное лечение гестационной трофобластической болезни в Израиле — залог успешного выздоровления. Гестационная трофобластическая болезнь ГТБ представляет собой группу редких опухолей, которые связаны с аномальным ростом клеток внутри матки. ГТБ возникает в клетках плаценты во время беременности.

Гестационная трофобластическая болезнь начинается в слое клеток, называемом трофобластом, который обычно окружает эмбрион в матке. В начале нормального развития клетки трофобласта образуют крошечные ворсинки. Со временем слой трофобласта превращается в плаценту, орган, который защищает и питает растущий плод.

Большинство случаев ГТБ являются доброкачественными, но иногда бывает гестационная трофобластическая неоплазия или рак. Все формы ГТБ можно успешно лечить в Израиле. Основными типами гестационной трофобластической болезни являются:

  • Гидатидиформный моль, хорионаденома
  • Инвазивный моль
  • Хориокарцинома
  • Трофобластическая опухоль плаценты
  • Эпителиоидная трофобластическая опухоль

Наиболее распространенной формой гестационной трофобластической болезни является гидатидиформный моль, хорионаденома, также известная как молярная беременность. Хорионаденома обычно не имеет злокачественный характер, но иногда опухоль может стать раковой. Существует 2 типа гидатиформных молей: полный и частичный.

С помощью хирургии в Израиле можно полностью удалить большинство опухолей, но в редких случаях хориокарциномы, злокачественной формы ГТБ может быть необходимо дополнительное лечение после операции.

Персистирующая гестационная трофобластная болезнь это ГТБ, которая не излечивается при первоначальной операции.

Устойчивый характер возникает тогда, когда гидатидиформный моль пророс из поверхностного слоя матки в нижний слой мышц, так называемый миометрий.

Диагностика гестационной трофобластической болезни

Хирургия, используемая для лечения гидатиформного моля, так называемая всасывающая дилатация и кюретаж, удаляет только внутренний слой матки, эндометрий и не может удалить опухоль, которая вросла в мышечный слой. Большинство случаев стойких ГТБ являются инвазивными молями, но в редких случаях они являются хориокарциномами или трофобластическими опухолями плацентарного участка.

Инвазивный моль, известный как хорионаденома, представляет собой гидатидиформный моль, который врос в мышечный слой матки. Это опасно, так как может привести к кровотечению в брюшную или тазовую полость. Это кровотечение может угрожать жизни. Иногда хорионаденома метастазирует в другие органы, особенно в легкие. Это примерно 4% случаев заболевания (или 1 из 25 случаев).

Хориокарцинома является злокачественной формой гестационной трофобластической болезни, быстро растёт и распространяется в другие органы. Половина всех гестационных хориокарцином начинается как молярная беременность.

Около четверти случаев развиваются у женщин, у которых выкидыш, преднамеренный аборт или трубная беременность (плод развивается в фаллопиевой трубке, а не в матке).

Еще у 25% женщин хориокарцинома возникает после нормальной беременности и родов.

Плацентарная трофобластическая опухоль (PSTT) представляет собой очень редкую форму гестационной трофобластической болезни, которая развивается там, где плацента прикрепляется к стенке матки. Эта опухоль плаценты чаще бывает после беременности или абортов, но она также может развиваться после удаления полного или частичного моля.

Большинство случаев трофобластической опухоли плаценты не распространяются в другие органы, но имеют тенденцию врастать в мышечный слой матки. Большинство форм ГТБ очень чувствительны к химиотерапии, но плацентарная трофобластическая опухоль нет, и выполняется полное хирургическое удаление.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль — чрезвычайно редкий тип гестационной болезни, который трудно диагностировать. Эпителиоидная опухоль обычно называют атипичной хориокарциномой, потому что её клетки под микроскопом выглядят как клетки хориокарциномы под микроскопом, но считается, что это отдельное заболевание.

Поскольку эпителиоидную опухоль можно встретить в шейке матки, ее иногда можно спутать с раком шейки матки. Как и трофобластические опухоли плаценты, эпителиоидная опухоль часто появляется после беременности через несколько лет и не очень хорошо реагирует на химиотерапию, поэтому основным лечением в Израиле является хирургическая операция.

Читайте также:  Диагностика причин диастемы и методы лечения

Гестационная трофобластная болезнь и её диагностика за рубежом включает такие исследования как:

  • Анализ крови и мочи
  • Тест на человеческий хорионический гонадотропин (HCG)
  • Исследование плаценты
  • Тесты спинномозговой жидкости, КТ и другие исследования и консультации специалистов

После всех результатов диагностики важно начать лечение гестационной трофобластической болезни в Израиле как можно скорее. Основными методами лечения ГТБ за рубежом являются хирургия, лучевая и химиотерапия. Иногда программа сочетает в себе два или более из этих методов, а её стоимость зависит от типа операции и протокола химиотерапии, что определяется для каждой пациентки индивидуально.

Запрос на лечение ГТБ в Израиле

Заполните контактную форму, поля * — обязательны.

Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — болезнь, обусловленная нарушениями развития и роста трофобласта — наружной клеточной массы эмбриона, из которой формируется эпителиальный покров ворсин хориона. Предполагают, что Т. б.

развивается в результате особых свойств яйцеклетки; придают также значение вирусу, влияющему на трофобласт, повышению активности гиалуронидазы. иммунологическим особенностям половых партнеров, хромосомным аберрациям. По данным ВОЗ (1985), частота Т. б.

варьирует от 0,2 до 1,96 случаев на 1000 беременностей, наиболее высокая заболеваемость в последние годы отмечается в Японии. Различают две формы Т. б. — пузырный занос и хорионэпителиому.

Пузырный занос развивается во время беременности и характеризуется отеком всех или части ворсин хориона (полный или частичный пузырный занос), гиперплазией трофобласта.

При полном пузырном заносе эмбрион не обнаруживается, матка заполнена измененными в виде пузырей ворсинами хориона, напоминающими гроздь винограда (диаметр пузырей от 1 мм до 1 см и более). При частичном пузырном заносе наряду с измененными ворсинами в матке обнаруживается и эмбрион, который обычно погибает на ранних стадиях развития.

Иногда измененные ворсины проникают в толщу миометрия — инвазивный (деструирующий) пузырный занос, или деструирующая хориоаденома. В отечных разрастающихся ворсинах хориона микроскопически часто выявляют крупные округлые клетки с пенистой цитоплазмой — клетки Кащенко — Хофбауэра.

Почти у половины больных с пузырным заносом в яичниках развиваются текалютеиновые кисты, что связывают с гиперстимуляцией клеток желтого тела яичника хорионическим гонадотропином, продуцируемым пролиферирующими клетками трофобласта.

Наиболее характерными клиническими признаками пузырного заноса являются более быстрое, чем при нормальной беременности, увеличение размеров матки (не соответствующее сроку задержки менструаций), схваткообразные боли в низу живота, маточное кровотечение (в крови можно обнаружить пузыревидные ворсины хориона). Нередко развиваются токсикозы беременных. Инвазивнный П. з. иногда метастазирует в наружные половые органы, влагалище, а также в легкие, головной мозг и др.

Диагноз устанавливают главным образом на основании клинических симптомов, результатов лабораторных исследований мочи и ультразвукового сканирования матки. Моча, даже при разведении в 50 или 100 раз, дает положительную реакцию на хорионический гонадотропин. При ультразвуковом исследовании выявляют типичный ячеистый рисунок матки.

Дифференциальный диагноз приводят с. неполным выкидышем (см.

Аборт), задержкой частей плодного яйца в матке после аборта, плацентарным полипом, которые сопровождаются кровянистыми выделениями из половых путей.

Решающее значение для уточнения диагноза имеют исследования соскоба из полости матки и определение в моче и крови хорионического гонадотропина, уровень которого резко возрастает при пузырном заносе.

Лечение заключается в выскабливании матки или удалении ее содержимого с помощью вакуум-аппарата (вакуум-экскохлеация) на фоне воздействия препаратов, вызывающих и усиливающих сокращения матки (окситоцин, простагландины).

Для расширения канала шейки матки можно применять расширители Хегара. Иногда в процессе удаления измененных ворсин хориона используют окончатые щипцы.

При профузном маточном кровотечении и неподготовленной шейке матки необходимо кесарево сечение, в случае инвазивного пузырного заноса — экстирпация матки.

Прогноз при пузырном заносе серьезен в связи с опасностью маточного кровотечения и осложнений оперативного лечения (перфорация матки), а также вследствие возможности развития хорионэпителиомы.

Для предотвращения образования последней необходимо тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, на протяжении 3 лет после его удаления.

В этот период систематически исследуют экскрецию хорионического гонадотропина с мочой, при ее увеличении или обнаружении гормона в моче после его отсутствия необходима госпитализация пациентки для обследования и уточнения диагноза.

При высоком риске развития хорионэпителиомы (например, при значительном повышении уровня хорионического гормона в моче и крови в течение 4—8 нед. после удаления пузырного заноса) проводят профилактическую химиотерапию.

Хорионэпителиома (синоним хориокарцинома) — исходящая из клеток трофобласта злокачественная опухоль. Чаще она локализуется в матке.

В большинстве случаев хорионэпителиома развивается из клеток пузырного заноса, реже из клеток трофобласта, оставшихся в матке после аборта или родов; источником развития опухоли могут быть также клетки тератомы.

Первичная локализация хорионэпителиомы вне матки (например, в маточной трубе при имплантации в ней плодного яйца, яичниках) наблюдается редко.

Хорионэпителиома представляет собой мягковатые губчатые узлы, образованные цитотрофобластом (полигональные богатые гликогеном клетки Лангханса), по периферии которого определяется ободок синтиция с обширными геморрагическими участками.

При поражении матки узлы опухоли выступают в полость матки, но могут располагаться и в ее толще, прорастать брюшину. Клетки опухоли обладают способностью лизировать окружающие ткани, кровеносные сосуды.

Характерно раннее, преимущественно гематогенное, метастазирование во влагалище, легкие, головной мозг, кости и др.

Клинически хорионэпителиома матки проявляется кровянистыми выделениями из половых путей, которые возникают после перенесенного пузырного заноса или аборта, реже после родов (иногда через несколько лет); увеличением матки. У половины больных обнаруживают текалютеиновые кисты яичников, анемию.

При прорастании опухолью серозной оболочки матки возможно внутрибрюшное кровотечение. При метастазах появляются признаки поражения соответствующих органов. Метастазы во влагалище (темно-красные узлы) обнаруживают при осмотре с помощью влагалищных зеркал; при разрушении кровеносных сосудов наблюдаются кровянистые выделения из влагалища.

При метастазах в легкие возникают одышка, боли в грудной клетке, кашель с кровянистой мокротой, в головной мозг — головная боль, рвота, парезы и другие неврологические симптомы; в кости — боли в пораженной области.

По рекомендации ВОЗ принято выделять 4 стадии развития хорионзиителиомы матки: I — поражение ограничивается маткой, II — опухоль распространяется за пределы матки в области гениталий, III — имеются метастазы в легкие, IV — появляются метастазы в другие органы.

При локализации хорнонэпителиомы в маточной трубе отмечаются сильные боли в низу живота, возможно обильное внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрушением серозного покрова маточной трубы.

Диагноз хорионэпителиомы устанавливают на основании анамнеза, клинических проявлений, данных гистологического исследования тканей, полученных при выскабливании слизистой оболочки матки, выявления (в т.ч. с помощью рентгенографии) метастазов в других органах.

Важное значение, особенно для ранней диагностики заболевания, имеет определение в моче и крови хорионического гонадотронина. Обнаружение или нарастание титра хорионического гормона после оперативного лечения пузырного заноса свидетельствует о развитии хорионэпителиомы.

У ранее рожавших и перенесших аборт женщин очень важна даже качественная положительная реакция мочи на хорионический гонадотропин.

Диагноз хорионэпителиомы подтверждает также обнаружение в сыворотке крови трофобластического b-глобулина, особенно важную роль играет обнаружение этого белка у больных с низкими показателями хорионического гормона (например, при выраженном некрозе опухоли).

Диагностическое значение цитологического исследования ограничено в связи с частым некрозом клеточных элементов при хорионэпителиоме. Узлы хорионэпителиомы вследствие их значительной васкуляризации хорошо выявляются при тазовой ангиографии. При метросальпингографии обнаруживают увеличение матки, неровность ее внутренней поверхности и дефекты наполнения. Информативно и ультразвуковое сканирование, позволяющее определить поражение матки и выявить текалютеиновые кисты яичников. При подозрении на перфорацию матки выполняют лапароскопию.

Дифференциальный диагноз при поражении матки проводят с задержкой плодного яйца после аборта, плацентарным полипом, при поражениях маточной трубы — с беременностью внематочной. Большое дифференциально-диагностическое значение имеет высокий и особенно нарастающий титр хорионического гонадотропина.

Лечение хорионэпителиомы чаще комбинированное: на фоне применения противоопухолевых средств производят оперативное вмешательство, реже используют лучевую терапию.

В качестве противоопухолевых препаратов применяют антиметаболиты (метотрексат, меркаптопурин), антибиотики (рубомицина гидрохлорид, дактиномицин, оливомицин, адриамицин, блеомицин), препараты растительного происхождения (розевин, винкристин).

Один из препаратов (метотрексат, дактиномицин или винкристин) назначают в I стадии развития опухоли при небольших размерах матки и длительности заболевания до 6 мес. В остальных случаях химиотерапия должна быть комбинированной. Чаще назначают метотрексат с дактиномицином и розевином или метотрексат с рубомицина гидрохлоридом и винкристином.

Лечение проводят в течение 2 нед., затем его повторяют с перерывами в 2—3 нед. до исчезновения проявлений заболевания. Больная должна находиться под наблюдением врача не менее 2 лет. При значительном увеличении матки (большем, чем при сроке беременности 12 нед.

), разрыве ее растущей опухолью или при угрозе разрыва, а также при безуспешности химиотерапии показана экстирпация матки. При II стадии развития опухоли эту операцию дополняют максимальным удалением ее узлов, перевязкой подчревных артерий и лучевой терапией. В III стадии развития опухоли при солитарных метастазах в легкое возможна его резекция или лобэктомия. В IV стадии развития опухоли проводят интенсивную комбинированную химиотерапию, иногда в сочетании с лучевым воздействием.

Прогноз при хорионэпителиоме существенно улучшился благодаря применению противоопухолевых средств, особенно при раннем их назначении.

По материалам Всесоюзного онкологического научного центра (1982), при поражении только матки излечение наступает у 91% больных, при метастазах в легкие — у 57%. Значительно ухудшают прогноз метастазы в головной мозг и кости.

При выздоровлении и сохраненных репродуктивных органах возможна нормальная беременность.

Для предупреждения хорионэпителиомы необходимы тщательное наблюдение за больными, перенесшими пузырный занос, и проведение по показаниям профилактической химиотерапии.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *