Как выявить генитальные свищи

Содержание:

Мочеполовые свищи – врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся образованием аномального канала между уретрой и влагалищем. Как результат: постоянная течь мочи (бесконтрольная), сильные болевые симптомы, резкие перепады температуры, слабость и пр.

Какие свищи бывают

Мочеполовые фистулы разделяются на группы:

  • трофические, онкологические, травматические – по причине происхождения;
  • гинекологические или акушерские – у женщин;
  • по месторасположению: сложного, комбинированного, уретрального, мочеточникового, пузырного типов.

Как выявить генитальные свищи

Причины образования фистул

В 97 % образование аномальных каналов в мочеполовой системе связаны с травмами во время родов, хирургических вмешательств. Согласно статистике, 85 % фистул возникают после гинекологических операций, 11 % – после родов, 4 % – после облучения.

Появлению новообразований вследствие акушерских операций способствуют вторичная слабость родовой деятельности, анатомически и функционально узкий таз. В таких случаях роды без акушерского вмешательства длятся от 2 до 8 суток и более. Нередко они происходят при раннем отхождении вод и наполненном мочевом пузыре, что в значительной мере способствует образованию свищей.

В патогенезе дефектов, которые развиваются во время затяжных родов, основную роль играют трофические нарушения, длительная ишемия стенки уретры, которая обусловлена сжатием мягких тканей между головкой плода и лобковыми костями.

Свищи с одинаковой частотой выявляются при первых и повторных родах. При повторных родах риск образования дефектов повышается при наличии воспалительной или рубцовой деформации тканей полового канала и клетчатки, окружающей мочевые органы.

Возникают не сразу после родов, а через 1-3 недели или позже. Это зависит от степени ишемии и размеров поврежденного участка мочевого пузыря, и скорости секвестрации некротизированной ткани.

Как выявить генитальные свищи

Какие симптомы свища

Одним из основных симптомов наличия фистулы уретры у мужчин является выделение мочи (непроизвольное), характер и особенности которого зависят от величины, формы, его локализации. Количество выделяемой мочи зависит от величины образования.

При небольших размерах аномальных каналов естественное мочеиспускание может быть сохранено в большей степени, но одновременно наблюдается непроизвольное выделение мочи. При значительных дефектах вся моча вытекает наружу.

Если свищ имеет извилистую или воронкообразную форму, или форму клапана, больные в определенном положении (горизонтальном или вертикальном) могут частично удерживать мочу.

У больных с большими дефектами всегда бывают тяжелые воспалительные изменения мочевого пузыря, влагалища, наружных половых органов. Вследствие хронического раздражения инфицированной мочой у многих женщин наблюдается мацерация и даже гнойное воспаление внутренних поверхностей бедер.

Часто наблюдаются следующие симптомы: повышение температуры, резкие боли в области поясницы и внизу живота, влагалищный зуд у женщин, воспаление половых органов у мужчин и пр.

Как выявить генитальные свищи

Осложнения и последствия

Возможные осложнения:

  • нагноение послеоперационной раны;
  • острый пиелонефрит;
  • острое нарушение функционирования почек (обструктивная недостаточность);
  • острое кровотечение;
  • пневмония
  • тромбоэмболия;
  • нарушение коронарного кровообращения и т. д.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Определить количество, расположение, форму, размер и характер свища позволяет только влагалищное исследование. Чаще всего обнаруживаются единичные образования, но могут быть и множественные. Во время влагалищного исследования выявляют такие патологические изменения, как гранулирующие и инкрустированные поверхности, язвы, остатки ниток, воронкообразные дефекты, рубцовые разрастания.

При бимануальном влагалищном исследовании определяют подвижность, ригидность, болезненность стенок влагалища и мочевого пузыря. Если во влагалище нет воспалительного процесса и его ткани не склерозированные, распознать мочеполовые свищи несложно.

К простым и распространенным методам диагностики принадлежит введение в уретру окрашенных растворов с последующим наблюдением за их поступлением через свищ во влагалище. Для отслеживания используют влагалищное зеркало и подъемник, а в мочевой пузырь вводят окрашенную жидкость. При наличии свища жидкость будет поступать во влагалище.

С целью выявления точечных образований, уретру заполняют жидкостью, окрашенной метиленовым синим, а во влагалище вкладывают тампон, который при наличии свища окрашивается.

Определенную информацию дают и эндоскопические методы исследования. При достаточном наполнении мочевого пузыря во время цистоскопии удается определить размеры свища, его расположение, отношение к отверстиям мочеточников, внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, а также оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, выполнить хромоцистоскопию.

О функциональной способности почек и верхних мочевых путей можно судить по данным лабораторных и рентгенологических методов исследования. В комплекс клинического обследования входят: определение биохимических показателей крови, микробиологическое исследование флоры влагалища и (по возможности) мочи из мочевого пузыря.

Как выявить генитальные свищи

Как лечат свищи

В редких случаях небольшие фистулы (около 3 мм в диаметре) закрываются самостоятельно. Эффективность консервативного лечения достигает 2,5 %. Поэтому основным методом лечения больных является оперативный.

Хирургическое и медикаментозное лечение

Для закрытия мочеполовых свищей (фистулопластики) используют три основных метода – через мочевой пузырь, брюшину или влагалище. Иногда применяют различные комбинации этих методов.

Независимо от того, какой выбран метод закрытия фистулы, прежде всего нужно ликвидировать источники воспаления в мочеполовой системе. Для этого проводят противовоспалительную терапию с учетом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и химиопрепаратам. Перед лечением нужно:

  • выявить микроорганизмы в моче и определить их чувствительность к антибиотикам;
  • устранить инкрустации;
  • ликвидировать воспалительный процесс во влагалище и наружных половых органах;
  • отслоить некротические массы в области свища.

Этот процесс длиться в течение 4-6 месяцев. К тому времени исчезают местные воспалительные изменения в тканях, и возможно проведение пластики. В зависимости от конкретной ситуации рекомендуемые сроки могут быть изменены.

При фистулах, обусловленных влиянием облучения и химических веществ, операцию надо проводить не ранее, чем через 1 год. Свищи мочеполовой системы, образующиеся при опухолях, оперативной коррекции не подлежат.

Основными этапами закрытия мочеполовых фистул является иссечение рубцовой ткани, которая окружает края отверстия, и расщепление краев свища (до полного отделения стенки влагалища от стенки мочевого пузыря).

Для обеспечения первичного заживления нужно сопоставление краев без натяжения, чтобы поверхности, которые прилегают, состояли из анатомически однородных тканей, а линии швов на стенке мочевого пузыря и влагалища не совпадали.

Как выявить генитальные свищи

Народная медицина в лечении фистул

В интернете можно встретить множество разнообразных народных средств для лечения фистул: от спринцевания ромашкой до тампонов с настойкой зверобоя.

Вот только, как отмечают все урологи и гинекологи, подобными методами можно нарушить микрофлору влагалища, спровоцировать возникновение язв, воспалительные процессы, но не вылечить свищ.

Фистулу можно убрать только с помощью проведения операции, все остальные методы для устранения воспаления, болевых ощущений важно обсуждать с лечащим врачом. Самолечение может только усугубить ситуацию и привести вплоть до раковых новообразований.

Особенности восстановительного периода

При установлении диагноза «Пузырно-вагинальный свищ» больному с согласия выполняется оперативное вмешательство – фистулопластика, при наличии конкрементов оперативное вмешательство дополняется цистолитотомией.

При достижении ожидаемых результатов (восстановление адекватной уродинамики нижних и верхних мочевыводящих путей) больным проводятся реабилитационные мероприятия.

В случае неудовлетворительных результатов лечения проводится лечение осложнений, которые возникли, или санация мочеполовых органов и, при необходимости, повторное оперативное лечение. Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год и ежегодно в дальнейшем.

Реабилитационные мероприятия Рекомендации
Гигиена Тщательно следить за гигиеной влагалища, используя средства, которые не нарушают его микрофлору
Диета Рацион должен быть сбалансированным, без продуктов, которые могут спровоцировать возникновение вздутия и запоров
Лекарственные Применение специальных тампонов и мазевых повязок для быстрого заживления и снятия болевых и воспалительных симптомов в послеоперационный период

Как избежать свищевых ходов

Вопрос, как избежать появления аномальных каналов в мочеполовой системе актуален для многих мужчин и женщин, которые беспокоятся о своем здоровье. Избежать возникновения свищевых ходов можно:

  • не допуская инфекционных заболеваний в послеродовой и послеоперационный период;
  • при наличии травм – обратиться незамедлительно к врачу и пройти курс лечения;
  • после хирургического вмешательства соблюдать все ограничения: диета (продукты питания, которые не будут провоцировать возникновение запоров и вздутия), отсутствие физических нагрузок и пр.
Читайте также:  Анализ крови на аллерген (1 E) Аллергопанель IgE (молочные продукты)

Как выявить генитальные свищи

Какие прогнозы при фистулах

При своевременном определении проблемы (для этого женщинам рекомендуется регулярное посещение гинеколога, а в послеродовой период через месяц обязательно), а также при точном соблюдении рекомендаций врача фистулы можно на 100 % устранить без последствий для женского здоровья. Обратим внимание, что при повторных родах на месте рубцов могут вновь появиться образования, следите за своим здоровьем и помните, своевременное лечение – залог быстрого выздоровления.

Как выявить генитальные свищи | Справочник врача гинеколога Медицинского Центра диагностики, профилактики и лечения ЭндоМедЛаб г. Москва

Генитальные свищи представляют собой патологические, новообразованные сообщения между половыми путями и стенкой брюшины, мочевыводящим трактом, кишечником, через которые их содержимое попадает в органы репродуктивной системы. Их наличие значительно ухудшает качество жизни пациента, нарушает фертильность, провоцирует психофизиологический дискомфорт и развитие поли-системных расстройств, приводящих к инвалидизации.

Причины генитальных свищей

Как выявить генитальные свищи

  • вагинально-ректальными, соединяющими влагалище с промежностью, толстым и тонким кишечником – они являются результатом травмирования при выполнении урологических, проктологических и акушерско-гинекологических диагностических и лечебных манипуляций, хирургического вмешательства;
  • мочеполовыми (уретро-, пузырно- либо уретеро-вагинальными) – следствием механической травмы и проведения лучевой терапии при опухолях тазовых органов. 

Патогенез

  • Генитальные свищи травматического происхождения (самая распространенная патология) формируются при аномальном родо-разрешении, выполнении инвазивных процедур, реконструктивных и радикальных операций.
  • Образованию фистулам воспалительной природы предшествует вскрытие в просвет влагалища содержимого гнойной полости, сформированной при параректальном абсцессе.
  • В редких случаях формирование свищей вызывает смещение мочеточника, гранулематозный колит, опухолевидные образования тазовых органов, ректоцеле (дефект ретро-вагинальной перегородки, характеризующийся выпячиванием прямой кишки во влагалищную стенку).

Симптомы генитальных свищей

Клинические проявления заболевания зависят от локализации и этиогенеза патологического хода, наиболее типичными являются:

  • Как выявить генитальные свищисамопроизвольное выделение в генитальный тракт газов и фекалий;
  • зуд и жжение в паху;
  • болезненные ощущения в нижней части живота;
  • повышение температуры тела;
  • императивное недержание мочи;
  • слизистая и гнойная диарея;
  • приступообразные боли в аноректальной области;
  • частые инфекционно-воспалительные процессы в мочевыделительных органах;
  • покраснение и отечность слизистой оболочки влагалища;
  • патологические выделения из половых путей;
  • набухание наружного слоя кожных покровов зоны промежности и бедер.

Возможные осложнения

Существующие в течение длительного времени генитальные свищи сопровождаются ухудшением общего состояния пациента, потерей трудоспособности, психомоторными нарушениями, депрессивным состоянием. Отсутствие своевременных терапевтических мероприятий приводит к:

  • рецидивирующим воспалительным заболеваниям репродуктивных и мочевыделительных органов;
  • структурным изменениям тканей аноректальной области;
  • развитию пельвио-перитонита;
  • недостаточности запирательного аппарата прямой кишки. 

Диагностика генитальных свищей

Для диагностирования и установления причин образовавшихся фистул используются итоговые данные:

  1. Сбора анамнеза.
  2. Гинекологического и урологического осмотров.
  3. Уретроцистоскопии, необходимой для изучения стенок мочевого пузыря с помощью оптического оборудования.
  4. Хромоцистоскопии (ургентной диагностической методики, основанной на окрашивании мочи индигокармином) – для клинического разграничения нарушения выделительной либо секреторной деятельности почек.
  5. Ультрасонографии тазовых и мочевыводящих органов – для оценивания их структуры.
  6. Радиоизотопной ренографии – для изучения функции почек.
  7. Как выявить генитальные свищиЭкскреторной урографии – для оценивания состояния мочевых путей.
  8. Вагинографии (рентген-контрастного исследования полового тракта) – для визуализации прохождения влагалища в мочеточник и выявления нарушения его целостности.
  9. Ректовагинального исследования – для определения размеров и консистенции свища, объема рубцовых изменений близлежащих тканей, степени недостаточности сфинктера заднего прохода и выявления наличия воспалительного инфильтрата или абсцесса.
  10. Ректороманоскопии – для визуального осмотра слизистых покровов прямой кишки.
  11. Ирригосокпии – рентген-контрастного исследования толстого кишечника.
  12. Цитологического и гистологического исследования биоптататов пораженных тканей – для изучения их морфологической структуры и выявления патологических изменений.

Лечение и профилактика

Тактика консервативной терапии при генитальных свищах заключается в применении антибактериальных препаратов, санации половых путей, прямой кишки и влагалища, электрокоагуляции, ограничении продвижения кишечного химуса. Однако наиболее эффективным способом устранения фистул считается хирургическое вмешательство. В зависимости от места их расположения могут быть выполнены:

  • сегментарная прокто-пластика – наиболее радикальная методика устранения свища;
  • иссечение некротических тканей и рубцовых изменений;
  • ушивание дефектов вагинальных стенок;
  • уретероцистонеостомия, позволяющая восстановить пассаж мочи;
  • леваторо-пластика – для восстановления оргастической манжетки влагалища.

После рационально проведенных лечебных мероприятий трудоспособность пациента восстанавливается, качество его жизни улучшается.

Женщинам, перенесшим оперативное вмешательство по поводу закрытия вагинального дефекта, рекомендуется воздержаться от рождения ребенка в течение 2-3 лет.

Возникновение рецидива заболевания и несостоятельности анастамозов требуют проведения повторной радикальной операции.

Для предотвращения формирования генитальных свищей необходимо избегать неквалифицированного ведения акушерско-гинекологических манипуляций и своевременно лечить воспалительные процессы, возникающие в тазовых органах.

  • Где сдать?
  • Анализы на дому
  • Результаты анализов
  • Уникальные анализы

Генитальные свищи. Причины, симптомы и лечение

содержание

Свищ, или фистула – аномальное, не предусмотренное природой сообщение между двумя полостями в организме; или же возникшие в силу патологических причин ходы, протоки, устья из внутренних пространств организма вовне.

Под генитальными свищами подразумевается, как правило, один из наиболее тяжелых видов гинекологической патологии, состоящий в новообразованных сообщениях между половыми ходами и кишечником, брюшной стенкой, мочевыводящими путями.

Распространенность такого рода патологии оценить сложно, поскольку генитальные свищи не регистрируются отдельно, а наблюдаются в рамках различных симптомокомплексов, заболеваний и синдромов, которые и становятся объектом эпидемиологических исследований. Известно, однако, что наиболее частым вариантом генитальных свищей выступают кишечно-генитальные фистулы (около половины всех учитываемых случаев); на втором месте по распространенности находятся генитально-мочевые свищи.

Наличие одного или нескольких генитальных свищей резко ограничивает качество жизни женщины, становится причиной глубокого психофизиологического дискомфорта, фактором развития полисистемных нарушений, инфертильности и, в ряде случаев, инвалидизации.

2.Причины

К образованию генитальных свищей в большинстве случаев приводят гнойно-воспалительные процессы с расплавлением тканей. Такие фистулы могут соединять влагалище с различными отделами тонкого и толстого кишечника, с промежностью.

Вагинально-прямокишечные свищи нередко становятся результатом травматичных акушерско-гинекологических манипуляций и операций, проктологических инвазивных процедур, иных видов травмы.

Мочеполовые свищи (пузырно-, уретеро- или уретровлагалищные) могут образовываться вследствие механической (насильственной), акушерской, химической, электрической травмы.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина может существенно варьировать в зависимости от локализации и этиологии генитального свища.

Наиболее типичными симптомами являются спонтанное выделение кишечных и влагалищных газов, появление каловых масс во влагалище, ощущения зуда, раздражения, жжения, мокнутия, различных по характеру и интенсивности болей внизу живота, повышение температуры, схваткообразные боли в прямой кишке, диарея с примесью слизи или гноя, «подтекание» мочи.

Выявление и идентификация генитальных свищей производится путем стандартного гинекологического осмотра, бимануального ректовагинального исследования, ректороманоскопии, рентген-контрастной фистулографии, УЗИ, колоноскопии, томографических методов, цистоскопии и т.д.

4.Лечение

В некоторых случаях интенсивное консервативное лечение с применением антисептических, антибиотических, противовоспалительных и иммуностимулирующих средств приводит к естественному закрытию (заращению) свищевого хода.

Однако в большинстве ситуаций методом выбора является хирургическое вмешательство с целью иссечения и ушивания свищевого хода. Такие операции планируются с учетом результатов диагностики и являются сугубо индивидуальными, поскольку в каждом конкретном случае клинические характеристики могут варьировать очень широко.

Ректовагинальные свищи у взрослых. Клинические рекомендации

  • ректовагинальный свищ
  • коловагинальный свищ
  • ректовагинальная перегородка
  • послеродовые осложнения
  • колостома
  • радикальное лечение
  • взрослые
  • колопроктология
  • БК – болезнь Крона
  • ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
  • ДИ – доверительный интервал
  • ЗАПК — запирательный аппарат прямой кишки
  • МРТ – магнитно-резонансная томография
  • РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
  • РВС – ректовагинальный свищ
  • УДД – уровень достоверности доказательств
  • УУР – уровень убедительности рекомендаций
  • УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Ректовагинальный свищ – патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Рецидив ректовагинального свища – повторное появление патологического сообщения между прямой кишкой и влагалищем спустя некоторое время после операции, сопровождавшейся положительным результатом, т.е. отсутствием на какой-то период времени клинических симптомов РВС (выделение кишечного содержимого через влагалище).

Сфинктеросохраняющая операция – операция при которой не происходит травмы сфинктерного аппарата прямой кишки или воздействие на сфинктерный аппарат является минимальным и не приводит к выраженному клинически значимому нарушению функции держания кишечного содержимого.

Читайте также:  Сделать биохимический анализ крови

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ректовагинальный свищ – патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

1.2 Этиология и патогенез

По данным литературы, число ректовагинальных свищей не превышает 5 процентов от всех свищей прямой кишки [1, 2, 3, 4].

Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше.

Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88 % ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути [2, 5].

Кроме того, РВС являются перианальным осложнением у пациентов с ВЗК в 0,2-2,1 % наблюдений [4, 6, 7, 8]. Частота формирования РВС после различных низких резекций прямой кишки превышает 10% [2, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13-18].

В последние годы количество послеоперационных РВС значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантов при хирургической коррекции тазового пролапса [19-41].

Частота формирования РВС после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев [41].

1.3 Эпидемиология

По данным литературы, число ректовагинальных свищей не превышает 5 процентов от всех свищей прямой кишки, т.е.заболеваемость РВС составляет 0,1 случая на 10 тыс. населения в год, а распространенность заболевания составляет не более0,5 случаев на 100 тыс. населения [1, 2, 3, 4].

Однако, учитывая полиэтилогичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше.

Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

Наиболее часто заболевание развивается у молодых женщин в возрасте от 20 до 40 лет, что обуславливает социальную значимость данного заболевания.

1.4 Кодирование по МКБ-10

N82.3 – Свищ влагалищно-толстокишечный.

1.5 Классификация

1.5.1 По этиологическому фактору:

  1. послеродовые;
  2. послеоперационные;
  3. а) низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий) [9, 2, 12-17, 30, 42];
  4. б) операции по поводу геморроя (степплерные резекции и др.) [25-29];
  5. в) операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.) [30-41];
  6. г) дренирование абсцессов малого таза [2, 3, 43];
  • ранения инородными предметами и половые девиации [2].
  • перианальные проявления ВЗК [2, 3, 4, 7, 8, 44, 45, 46];
  • воспалительные (парапроктиты, бартолиниты…) [2, 3, 43, 47];
  • опухолевая инвазия [2, 3, 9];
  • постлучевые [48-51];
  • ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, НПВС и др.) [2];

1.5.2 По уровню расположения свищевого отверстия в кишке выделяют [2, 3, 9]:

  • высокий (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке);
  • низкий (свищевое отверстие располагается в анальном канале ниже и на уровне зубчатой линии).

Пояснения к формулировке диагноза:

При формулировке диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ является проявлением осложнений ВЗК, то в начале полностью формулируется диагноз основного заболевания.

Ниже приведены примеры формулировок диагноза:

  • «Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня».
  • «Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком».
  • «Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость».

1.6 Клиническая картина

К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода.

При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в ректовагинальной перегородке или параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка [1, 2, 3].

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе Типичные клинические симптомы в момент осмотра
a Боли неясного генеза в области женских половых органов, заднего прохода и прямой кишки aГноевидные либо сукровичные выделения их влагалища aГноевидные выделения из заднего прохода aНаличие свищевого отверстия во влагалище aКаловые, серозные, гнойные или сукровичные выделения из влагалища и/или заднего прохода aДискомфорт, боли в области влагалища и заднего прохода aВоспалительный инфильтрат в ректовагинальной перегородке

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях [1, 2, 3, 6,11].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза внимание акцентируется на возможных этиологических факторах возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика [1, 2, 3, 9, 52].

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение наружного осмотра наружных женских половых органов, паховых и перианальной областей [1, 2, 3, 9, 52].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение пальпации паховых областей, области наружных женских половых органов, перианальной области (определение наличия или отсутствия лимфатических узлов, инфильтративных изменений мягких тканей).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнить исследование анального рефлекса.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется проведение вагинального исследования для оценки наличия, уровня расположения свищевого отверстия во влагалище, наличия и выраженности рубцового процесса во влагалище, наличия гнойных затеков в полости таза [1, 2, 3, 9].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

  • Рекомендуется выполнение пальцевого исследования анального канала и прямой кишки.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств – 5)

Уретровлагалищный свищ

Уретровлагалищный свищ является патологическим сообщением между мочеиспускательным каналом (уретра) и влагалищем. Это следствие травмы мочеиспускательного канала. Относится к редкой урогинекологической патологии, выявление которой происходит, приблизительно, в 15% случаев.

Распространенность болезни, и по каким причинам она возникает непосредственно связано с тем, насколько развита и доступна медицинская помощь. В развитой стране такой свищ можно обнаружить, в большинстве случаев, у женщины, возраст которых превышает 40-45 лет, и которые перенесли урогинекологическое вмешательство.

В неразвивающейся и бедной стране появление у молодой женщины уретровлагалищного фистульного канала происходит из-за того, что недостаточно качественно оказана медицинская помощь при затяжном и тяжелом родоразрешении.

Кроме этого, усугубление ситуации происходит по причине очень раннего замужества, когда девушке приходится рожать ребенка, а ее родовые пути еще недостаточно сформированы.

Почему появляется уретровлагалищный свищ?

Основной причиной образования свищевого хода является сквозное травматическое повреждение мягкой ткани, которая разделяет полость влагалища и уретру. Урологи и гинекологи выделяют основные группы причин, по которым формируется фистула. К таким группам относят:

  • Урологическая операция. Практически в 70% случаев возникновение уретровлагалищного свища происходит из-за оперативного вмешательства, причиной которого стала урологическая или гинекологическая патология. Травмироваться мочеиспускательный канал и вагина могут, если удаляют дивертикулу уретры, парауретральную кисту, а также, если проводится передняя кольпорафия, криоабляция уретральных полипов, инъекционно вводится объемообразующий препарат.
  • Сложное родоразрешение. Около 20 процентов случаев появления уретровлагалищного свища связано с акушерским фактором. В большинстве случаев, стенки, которыми разделена уретра и влагалище, разрушаются во время первого периода затяжного родоразрешения. Причина – сдавливаются мягкие ткани между головой ребенка и костью лобка. Наличие длительной ишемии провоцирует некроз тканей, затем будет образовываться фистула. Кроме этого, появление сквозного повреждения связано с разрывом родового пути, неосторожно выполненной акушерской операции (накладываются щипцы, вакуумный экстрактор).
  • Авария, несчастный случай. Бытовое, производственное, дорожное травмирование – причины, по которым может образовываться фистульный ход, который служит соединительным звеном мочеиспускательного канала и влагалищной полости. Такое встречается приблизительно в 6-7% всех случаев. Травма появляется из-за автомобильной или железнодорожной катастрофы, если вводится инородное тело, произошло изнасилование, женщина упала на острую поверхность. Возможно проникающее ранение соединительного звена мочеиспускательного канала и уретры или разрыв, когда формируется рваная рана. В редких случаях, возникновение некроза происходит, если неосторожно ввести агрессивное химическое вещество.
Читайте также:  Как выявить болезнь виллебранда

Исключительно редкие случаи, когда формирование уретровлагалищного свища является осложнением генитальной или экстрагенитальной болезни, или их лечения. Кроме этого, появление уретровагинальной фистулы происходит при раке влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала.

Трудно лечить свищи, которые образовались после того, как была проведена лучевая терапия при онкологическом заболевании. Возникает патологическое сообщение, если на мочевыделительные органы распространился инфекционный процесс, который характерен для туберкулеза и брюшного тифа.

Образовывается уретровагинальный свищ в соответствии с двумя этапами. В начале происходит формирование патологического сообщения, причиной которого стало травматическое воздействие (прокол, разрыв, ишемия, химический или радиационный некроз).

При мочеиспускании давление в сообщающих полостях отличается, поэтому происходит нарушение ранозаживляющего процесса. Далее свищевой ход гранулируется, эпителизируются, образовывается канал.

В некоторых случаях, если произошла массивная травма или рецидив, происходит фиброзно-склеротическое изменение тканей, которые окружают фистулу.

Как классифицируют уретровлагалищный свищ

Чтобы систематизировать формы уретровагинального свища, учитывается, где расположена фистула, насколько тяжелое расстройство, а так же, как протекало предыдущее лечение. Существует ряд следующих видов свищевого хода между мочеиспускательным каналом и вагинальной полостью:

  • Учитывая локализацию. Высокорасположенный – локализацией свища является проксимальный и средний отдел мочеиспускательного канала. Низкорасположенный – локализация фистульного хода – дистальная часть уретры. От расположения зависит, насколько будет нарушено мочеиспускание.
  • Учитывая течение. Свищ бывает первичным и рецидивным. Первичный – это тот свищ, причиной формирования которого является повреждение. Повторное возникновение рецидивной фистулы происходит на месте первичного свища после того, как была проведена пластика. Повышается риск неоднократного послеоперационного рецидивирования и нарастания клинических признаков.
  • Учитывая тяжесть. Существует три степени. Первая степень характеризуется небольшой фистулой в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Вторая степень – свищ, локализацией которого является средняя и проксимальная часть, осложнением является недержание мочи. Третья степень – наличие множественных, рецидивных, послелучевых свищевых ходов, которые затруднительно вылечить.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи.

Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство.

Струя мочи может разбрызгиваться.

Чем осложняется заболевание?

Так как моча оказывает раздражающее действие, активизируется условно-патогенная флора, или произошло вторичное инфицирование уретровагинального канала, может появиться инфекционно-воспалительный процесс. То есть возникает вагиноз, вульвовагинит, экзоцервицит, уретрит.

Кроме этого, инфекция может распространиться восходящим образом, в результате чего развивается эндоцервицит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, цистит, пиелонефрит. Из-за того, что моча постоянно подтекает из влагалищной полости, происходит мацерация кожных покровов наружного полового органа и невротическая экскориация.

Наличие такой патологии нарушает нормальное течение родоразрешения, повышается вероятность того, что разорвутся мягкие родовые пути. Также, из-за уретровлагалищного свища происходит ухудшение качества жизни женщины. У нее отсутствует нормальная половая жизнь, стремительно развивается депрессивное состояние, невроз, ипохондрия.

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

  • Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.
  • Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.
  • Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.
  • Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как лечится уретровлагалищный свищ?

Единственный способ устранить фистульный ход – проведение хирургической пластики. Реконструировать мочеиспускательный канал это наиболее сложная проблема современной урологии и гинекологии. Особенно, если присутствует значительный дефект ткани и частичное или полное недержание мочи.

Учитывая тяжесть болезни, женщине могут назначить проведение следующих видов оперативного вмешательства:

  • Ушивается свищевое отверстие. Если сохранилась эластичность окружающей ткани, свищ имеет небольшой размер, а его локализацией является дистальный отдел уретры, можно ограничиться раздельным ушиванием тканей мочеиспускательного канала и вагины. Процедура проводится после того, как их разобщили. Свищ ушивается через влагалище.
  • Проведение пластики влагалищных стенок и мочеиспускательного канала. Вагинопластику назначают, если выявлены множественные свищи, и присутствует значительный дефицит тканей. Используются лоскуты, которые взяли из большой или малой половой губы. Процедура способствует устранению существующего дефекта. Кроме этого, снижается вероятность того, что уретровлагалищная фистула появится снова.
  • Реконструируют свищ, проводят слинговую уретропексию. При сочетании патологии и недержания мочи назначается проведение двухэтапного оперативного вмешательства. Сначала, производится ушивание или пластика, благодаря чему, устраняют патологию. Затем, спустя 15-20 недель, проводят слинговую операцию. Она поможет восстановить уродинамику.

Несмотря на то, какой хирургический метод будет выбран, женщина должна тщательно подготовиться перед процедурой. Длительность подготовительного этапа варьируется от 8 до 25 недель.

В процессе подготовки проводят полную санацию женских половых органов, мочевыводящих путей. Если есть возможность, восстанавливается репаративная способность влагалищной ткани и уретры.

Благодаря такому подходу, минимизируется риск повторного возникновения болезни.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *