Как выявить абсцесс почки

Абсцесс почки — локализованное скопление гноя в паренхиме почки. Абсцесс почки составляет 2% от всех объемных образований почек.

  • Восходящие инфекции мочевыводящих путей
  • Уролитиаз
  • Обструкция мочеточников
  • Рефлюкс
  • Катетер-ассоциированные инфекции
  • Цистит
  • Вторичный абсцесс почки при остром очаговом бактериальном (апостематозном) нефрите
  • Осложнения пиелонефрита
  • Гематогенное распространение при септицемии (Staphylococcus aureus, Streptococci, Enterococci)
  • Суперинфекция при наличии кисты или гематомы

Предрасполагающие факторы: СД, иммунодефицитные состояния (злоупотребление внутривенным введением медикаментов, ВИЧ-инфекция).

Какой метод диагностики абсцесса почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ

Методы выбора

  • УЗИ
  • Дополнительное использование КТ и МРТ может быть полезным.

Для чего проводят УЗИ брюшной плости при абсцессе почки

  • Гипоэхогенное, округлое, толстостенное образование
  • Гиперэхогенные включения в абсцессе, изменяющие положение при движении пациента, обусловлены тканевым детритом
  • Четкие гиперэхогенные включения с дистальным акустическим рассеиванием — признак наличия газа в полости абсцесса.

В каких случаях проводят КТ  брюшной полости при абсцессе почки

Без контрастного усиления: одиночное или множественные поражения в одной или обеих почках

  • Типичное округлое и четко отграниченное поражение с низкой рентгеновской плотностью
  • Реакция окружающих тканей с увеличением плотности периферической жировой ткани
  • Возможно утолщение фасции Героты
  • Наличие газа

С внутривенным контрастным усилением:

  • контрастирование стенок
  • Центральное усиление отсутствует
  • КОРИ 20-30 ЕХ
  • Распространенный абсцесс может деформировать контур почки и увеличивать ее размеры
  • Расширение лоханки с контрастированием стенок
  • Может иметь перегородки/камеры
  • Мелкие образования (микроабсцессы) выявляются в кортико-медуллярной фазе.

Что покажут снимки МРТ почек при абцессе

  • Т1-взвешенное изображение: гипоинтенсивный центр
  • Т2-взвешенное изображение: умеренно гиперинтенсивный центр
  • Т1-взвешенное изображение после внутривенного контрастного усиления: контрастирование стенок.

Что покажет внутривенная пиелография почек при абсцессе

  • Задержка контрастирования и неоднородность нефрограмм
  • Одно или несколько круглых образований с гладкими контурами
  • Большие абсцессы могут приводить к расширению лоханки или вызывать деформацию чашечек.

Как выявить абсцесс почки

Увеличение правой почки при множественных абсцессах. Аксиальная КТ в кортикальной фазе. Поражение характеризуется снижением плотности центра и усиленным периферическим контрастированием. 

Как выявить абсцесс почки а, b Дренирование большого абсцесса правой почки. (а)

Как выявить абсцесс почки

Многослойная КТ в кортико-медуллярной фазе (пациент в положении лежа на животе). (b) Дренирование абсцесса под контролем КТ.

Клинические проявления

Типичные симптомы абсцесса почки:

  • Боль в поясничной области (тупая)
  • Лихорадка (от субфебрильной до гектической)
  • Пиурия
  • Увеличение уровня маркеров воспаления.

Принципы лечения

  • Мелкие внутрипочечные абсцессы: может оказаться эффективным консервативное лечение с применением больших доз антибиотиков.
  • Крупные и периферические абсцессы: чрескожное дренирование с использованием дренажей большого диаметра – операция при абсцессе почки. В некоторых случаях может потребоваться выполнение открытой дренирующей операции при абсцессе почки с одновременным проведением антибактериальной терапии.

Течение и прогноз

  • Осложнения: периферические, в том числе и метастатический абсцесс почки могут приводить к разрыву фасции Героты
  • Пионефроз в случае вовлечения в процесс почечной лоханки
  • Забрюшинный абсцесс почки при распространении процесса за пределы фасции Героты
  • Гидронефроз в случае обструкции мочеточника
  • Формирование хронического абсцесса почки.

Что важно знать клиницисту

  • Локализация
  • Диагноз
  • Наличие осложнений.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с абсцессом почки

  • Кистозный вариант ПКР
  • — Различные признаки и симптомы
  • Инфицированная киста почки   
  • — Сопровождается более выраженным воспалением окружающей паренхимы, когда осложняется формированием абсцесса почки

Советы и ошибки

Абсцесс почки может быть ошибочно расценен как ПКР. 

Абсцесс почки. Декапсуляция, нефрэктомия или…?

Доклад о доступных в настоящее время методах лечения абсцесса почки на урологической интернет-конференции № 7 представил Бахман Гидаятович Гулиев, д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, профессор кафедры урологии Северо-Западного медицинского университета им. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Как выявить абсцесс почки

Б.Г. Гулиев,

д.м.н., профессор, руководитель урологического отделения Мариинской больницы, Северо-Западный медицинский университет им. Мечникова (г. Санкт-Петербург)

Абсцесс почки – это гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением тканей почки и образованием полости, заполненной гнойным содержимым. Абсцесс является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. До начала эры антибиотиков главным возбудителем в этиологии абсцесса почки считался стафилококк, однако после 1970 г. стали превалировать грамотрицательные микроорганизмы.

Факторы этиопатогенеза абсцесса почки

Выделяется ряд факторов этиопатогенеза абсцесса почки.

В частности, гематогенное поражение почки грамотрицательными микроорганизмами нередко может случаться у ряда пациентов, но вряд ли такой путь будет первичным в формировании абсцесса. Нет клинических доказательств того, что большинству поражений почки предшествует септицемия.

Стоит отметить, что грамотрицательный пиелонефрит практически невозможно воспроизвести у животных, если почка не травмирована и не наблюдается ее обструкции. Почка с частичной обструкцией, в свою очередь, отказывается от грамотрицательных инокулятов так же, как и нормальная почка.

Таким образом, восходящая инфекция, связанная с тубулярной обструкцией, является, по-видимому, основным путем развития абсцессов.

Диагностика: УЗИ & КТ & МРТ

В ходе УЗИ абсцесс почки обычно виден как неоднородный участок – гиперэхогенный, с анэхогенным центром и гиперэхогенным ободком, отмечаются уровень жидкости и отсутствие кровотока при ЦДК. При дифференцировании с карбункулом почки нужно учитывать, что карбункул – это неоднородный гипоэхогенный участок со снижением кровотока при ЦДК.

Для уточнения диагноза и более подробной визуализации стоит обратиться к КТ и МРТ. В частности, мультиспиральная КТ дает четкое представление об особенностях ангиоархитектоники почек, очагах нарушенного кровообращения и участках гнойной деструкции паренхимы.

Выбор хирургического метода лечения

Помимо перкутанных методов дренирования, распространенным методом лечения абсцесса почки выступает люмботомия и ревизия почки. Также в качестве альтернативного метода может рассматриваться ретроперитонеоскопия.

До начала эры видеохирургии при выборе метода лечения применялись следующие критерии: при размере абсцесса от 3 до 5 см выбиралось перкутанное дренирование, а более 5 см – люмботомия.

При этом Бахман Гидаятович отметил важность индивидуального подхода к каждому случаю в процессе выбора тактики.

Рассматриваемая тема не отличается высокой изученностью. В частности, в глобальной базе Pubmed по запросу «Renal abscesses» (абсцессы почки) находится 3280 статей, а «Renal abscesses treatment» (лечение абсцессов почки) – 2372 статьи. Отмечается нехватка рандомизированных исследований.

В работе китайских исследователей 2007 г. [Ching-Hui Hung et al., Int Urol Nephrol, 2007] отмечается, что в посеве мочи у пациентов с абсцессом почки чаще всего выделяется E. coli, на втором месте по распространенности Klebsiella pneumoniae.

Они же и в том же порядке наиболее часто выделяются при бакпосеве крови. Авторы сравнивали исходы у пациентов после перкутанного (n = 12) и хирургического (n = 11) дренирования. Средний размер абсцесса при перкутанном методе составлял 7,5 см, при перкутанном – 8,6 см.

В качестве предрасполагающих факторов выделены камни почек, инфекции мочевых путей и сахарный диабет.

Отечественный опыт хирургического лечения абсцессов почек

В 2016 г. в журнале «Экспериментальная и клиническая урология» было опубликовано отечественное исследование «Наш опыт ретроперитонескопического лечения гнойно-воспалительных заболеваний почек и забрюшинного пространства» [Кадыров З.А. и соавт. Экспериментальная и клиническая урология, 2016].

Согласно материалам исследования, показаниями к открытым и ретроперитонескопическим операциям были пионефроз, нагноение кисты, паранефрит, нагноение гематомы, абсцесс мышцы и абсцесс почки. По поводу последнего было прооперировано 9 пациентов: 5 – открытым методом и 4 – ретроперитонескопически.

Из всех пациентов, включенных в исследование по разным поводам, предварительное пункционное дренирование потребовалось 27,2% пациентам в группе ретроперитонескопическиз вмешательств и 33% – в группе открытых. Пункционное дренирование выполнялось 100% пациентов с пионефрозами, 36,3% – с паранефритами и 40% пациентов с нагноившимися гематомами почек.

Во всех случаях оно проводилось из-за высокого риска полноценного оперативного лечения, учитывая тяжесть состояния пациента. По исходам операций отмечена большая частота осложнений после открытых операций.

Клинические примеры ведения пациентов с абсцессами почек

Профессор привел несколько клинических случаев из собственной практики, отметив при этом, что рассмотренные случаи открытого вмешательства – ретроспективные, и в последние несколько лет лечение абсцесса почки проводится перкутанно.

Абсцесс почки | Лечение в Премиум клиник

Довольно редким заболеванием мочеполовой системы организма человека является абсцесс почки, представляющий собой гнойный воспалительный процесс тканей данного органа. Данное заболевание принято считать формой острого гнойного пиелонефрита.

Читайте также:  Анализ аллергии на препарат Тетрациклин

В некоторых случаях причиной развития абсцесса почки может стать травма данного органа, перенесённая операция на нём или мочекаменная болезнь. Гнойный процесс развивается вследствие активной патогенной деятельности микроорганизмов, среди которых особенно необходимо выделить стрептококки, стафилококки и кишечную палочку.

Несмотря на тот факт, что в подавляющем большинстве случаев причиной абсцесса почки является острый гнойный пиелонефрит, стоит указать ещё ряд заболеваний, способствующих развитию данного патологического процесса.

К их числу относятся: абсцедирующий карбункул, уроненный пиелонефрит, онкологическое метастазирование в почках, длительное пребывание конкремент в чашечно-лоханочном отделе, апостематозный пиелонефрит.

К условной группе риска медики относят женщин на стадии беременности, диабетиков, ВИЧ-инфицированных. Диагностика заболевания требует тщательного подхода со стороны практикующего специалиста по причине отсутствия специфических симптомов.

Как выявить абсцесс почки

Как проявляется абсцесс почки?

В качестве наиболее частых проявлений, сопровождающих воспалительный процесс, стоит указать внезапное повышение температуры тела до значений близких к 39 градусам, озноб и сильнейшую лихорадку, чрезмерное потоотделение, нарушение сердечного ритма, учащённое дыхание, практически полный отказ от пищи, слабость, нарушения сна, боли в поясничной области, тошнота, сильное чувство жажды. К числу проявлений двустороннего воспалительного процесса необходимо отнести выраженную бледность кожных покровов, отёчность, появление в моче примесей крови, характерное снижение объёма мочевыделения, увеличение в размерах почек, с легкостью определяемое при пальпации.

Диагностика абсцесса почки

Как мы уже говорили выше, диагностика заболевания требует тщательного подхода и высоко профессионализма от врача-нефролога. Основу диагностики составляют методы инструментальных и лабораторных исследований.

В качестве лабораторных методов диагностики необходимо указать общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование мочи методом Нечипоренко, полимеразную цепную реакцию.

Инструментальная диагностика проводится поэтапно, исключая возможные воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе. Первоначально назначают проведение ультразвукового исследования и при обнаружении ряда специфических изменений назначают компьютерную томографию, позволяющую выявить как одиночные, так и множественные очаги нагноения.

Для получения максимально информативной клинической картины проводят магнитно-резонансную томографию, ретроградную пиелографию, рентгенографическое исследование, допплерографию почечной сосудистой системы.

Лечение абсцесса почки в Премиум клиник

Лечение заболевания проводится исключительно в условиях стационара и только хирургическим путём.

Процесс хирургического лечения выглядит следующим образом: хирург проводит вскрытие фиброзной капсулы и получает свободный доступ к гнойнику, после этого врач очищает полость от гнойного содержимого, обрабатывает полость антисептическими средствами и устанавливает дренаж, предназначенный для отвода, образующегося первое время экссудата. При обширных абсцессах возможно полное иссечение почки. Необходимо заметить, что нельзя вылечить абсцесс почки народными средствами. В данном случае народная медицина, равно как и самолечение, могут обернуться катастрофическими последствиями для больного.

Абсцесс почки | Университетская клиника

Почечный абсцесс – это ограниченное скопление гноя в почечной паренхиме.

Причина большинства случаев абсцессов почек – восходящие инфекции мочевыводящих путей, вызванные грамотрицательными микробами. У взрослых людей может быть другой способ септического посева – гематогенный.

Кроме того, абсцесс почки может быть осложнением пиелонефрита у любого человека, но чаще всего он встречается у тех, у кого имеются значительные сопутствующие заболевания, например, диабет, иммуносупрессия или аномалии мочевыводящих путей.

Раньше, до появления визуальных способов обследования почек, диагноз абсцесса почки был отсроченным, связанным со значительной заболеваемостью и смертностью.

Современные методы диагностики и интервенционные рентгенологические методы привели к раннему выявлению заболевания и изменили терапевтическое лечение.

На сегодняшний день стандартная терапия абсцесса почки включает чрескожное дренирование в сочетании с антибиотикотерапией.

Характеристика абсцесса почки

Почечный абсцесс определяется как инкапсулированный гнойный очаг, ограниченный почечной паренхимой. Почечный абсцесс не следует путать с околопочечным абсцессом. Периренальный абсцесс представляет собой скопление гнойного материала, расположенного между фасцией Героты и почечной капсулой. Заболевания похожи по некоторым причинам развития.

Почечный абсцесс

Абсцесс почки подразделяется: 

  • по локализации: на почечный кортикальный и кортикомедуллярный абсцесс;
  • по размеру: абсцессы ≤ 3 см определяются как мелкие, 3-5 см как средние и большие> 5 см.

Средний возраст заболевания определить трудно, оно встречается в различных возрастных категориях (диапазон от детского возраста до 75-80 лет).

В результате анатомического расположения и способности распространяться, абсцесс почки потенциально летален, и прогноз может быть плохим, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и кахексией.

К счастью, появление таких обследований как УЗИ почек, МРТ, более эффективных противомикробных препаратов и усовершенствованных малоинвазивных методов дренирования абсцессов привело к снижению смертности и заболеваемости.

Однако диагноз во многих случаях остается относительно запоздалым.

Причины и механизм развития абсцесса почки

Почечный абсцесс развивается: 

В настоящее время восходящие инфекции составляют более 75% всех почечных абсцессов, обычно возбудителями являются грамотрицательные организмы и поражается при этом мозговое вещество почки. А вот абсцессы почек, развивающиеся при бактериальном гематогенном посеве, чаще всего вызывают кортикальные абсцессы и в основном ассоциируются со S.aureus.

Возбудителями абсцесса почки чаще всего являются:

Escherichia coli

Патогенная флора, попадая в ткань почки любым путем вызывает воспалительную реакцию, развивается патологический очаг. Внутри очага образуется гнойное расплавление или некроз тканей. Чтобы отграничить его от здоровых тканей включаются защитные механизмы и за счет отложения фибрина образуется своего рода капсула. Так образуется абсцесс почки.

При отсутствии лечения (антибиотики+дренаж) воспалительный очаг увеличивается, вовлекает соседние ткани. Абсцесс вскрывается через капсулу самой почки в окружающее ее пространство и переходит в периренальный или околопочечный абсцесс (между капсулой и фасцией Герота). Абсцесс также может вскрыться непосредственно в ткани почки.

При разрыве очага в брюшную полость возникает перитонит, при попадании содержимого в кровь – уросеспсис. Так развиваются осложнения абсцесса почки.

Факторы риска почечного абсцесса

К основным предрасполагающим факторам развития абсцесса почки относятся (количественные данные взяты из ретроспективного десятилетнего исследования):

  • беременность;
  • обструкция МВП;
  • литиаз (48,0%), который включает камни в почках (32,7%), камни в мочеточнике (5,1%), камни в почках и мочеточнике (10,2%); 
  • сахарный диабет (33-47%) с последующими урологическими операциями в анамнезе (16,3%);
  • инфекции мочевыводящих путей (14 %);
  • нарушение функции почек (13 %);
  • цирроз печени (2,0%);
  • нейрогенный мочевой пузырь (1,0%);
  • киста почек (1,0%);
  • гидронефроз (1,0%);
  • хронический гепатит B (1,0%);
  • постдискэктомия (1. 0%);
  • постколэктомии (1,0%).

Другие описанные факторы риска почечного абсцесса – анатомические пороки развития мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и обструктивные опухоли при почечной поликистозной болезни.

Симптомы абсцесса почки

Симптомы абсцесса почки часто неспецифические и неясные. Пациенты жалуются на: 

  • лихорадку;
  • озноб;
  • боль в боку или животе;
  • дизурию;
  • утомляемость;
  • тошноту;
  • снижение аппетита;
  • потерю веса;
  • даже постоянную икоту. 

Озноб

Лихорадка не всегда сопровождается ознобом, во многих случаях температура не повышается до высоких цифр. Высокий процент отсутствия/субфебрильной температуры можно объяснить предшествующей антибактериальной терапией, например, по поводу пиелонефрита или других воспалительных процессов.

Осложнения абсцесса почки

Чем дольше абсцесс почки остается не диагностирован и чем дольше откладывается его лечение, тем выше риск тяжелых осложнений с высоким риском летального исхода. 

В тяжелых случаях развивается сепсис (при прорыве абсцесса), который может перейти в бактериотоксический шок и закончиться смертью пациента. В тяжелых случаях также развивается полиорганная недостаточность (тоже может быть причиной смерти) и тяжелое поражение печени (токсический гепатит).

Во многих случаях после заболевания нарушается функция почек (по данным более чем у 40%).

Диагностика абсцесса почки

Диагностика абсцесса почки остается сложной задачей, поскольку симптомы могут быть незаметными и неясными. Диагностика включает осмотр уролога, лабораторные исследования и неинвазивные визуальные методы диагностики.  

Консультация уролога. Уролог в первую очередь должен выяснить жалобы пациента. По результатам исследований, наиболее частыми начальными симптомами являются боль в пояснице (76,5%) и повышение температуры (53%).

Читайте также:  Анализ аллергии на лекарство Амоксициллин

Гипертермия может быть различной степени: 38–39 °C примерно у 31%, 39,1–41 °C примерно у 20%, отсутствие или субфебрильная температура у 48,0%.

Невысокая/отсутствие температуры вызвано в большинстве случаев самолечением (к сожалению, многие принимают антибактериальные препараты без назначения врача, что не только затрудняет диагностику, но и вызывает антибиотикорезистентность).   

Следующие события у пациента позволяют заподозрить наличие абсцесса почки:

  • Пиелонефрит. Симптомы пиелонефрита часто улучшаются в течение 4-5 дней соответствующей антимикробной терапии. Если у пациента наблюдаются стойкие или ухудшающиеся симптомы несмотря на лечение, это повышает вероятность наличия у него абсцесса почки;
  • Цистит. Недавний эпизод цистита, особенно если сохраняются признаки воспалительного процесса, также может вызвать подозрение на развивающийся почечный абсцесс;
  • инфекция в другом месте тела (например, кожная или внутрибрюшная инфекция, или абсцесс, бактериемия) сформировавшаяся за 1-8 недель до появления признаков поражения почек. Стафилококковые инфекции кожи и бактериемия описаны как предшественники кортикальных абсцессов почек, возникающих при гематогенном распространении;
  • Заболевания ЖКТ. Пациенты с недавним анамнезом язвенной болезни с перфорацией, аппендицита или дивертикулита особенно подвержены риску развития почечного и периренального (околопочечного) абсцесса путем прямого попадания возбудителя в ткани почек.

При осмотре наиболее частым физическим признаком абсцесса почки является болезненная перкуссия реберно-позвоночного угла (примерно у 87% пациентов). Кроме того, во многих случаях выявляется увеличенная пораженная почка, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого.    

Лабораторная диагностика. При диагностике любых воспалительных процессов, в том числе абсцесса почки необходимо выполнить клинический анализ крови и общий мочи. 

Клинический анализ крови и общий мочи

В моче гематурия и лейкоцитурия – наиболее частые отклонения, встречаются примерно в половине случаев (более 40%). Кроме того, пиурия выявляется примерно в 30% случаев, протеинурия – в около 20%, лейкоцитарная эстераза положительная примерно у 39%. 

В крови обнаруживается: 

  • лейкоцитоз; 
  • снижение уровня гемоглобина;
  • повышение СОЭ;
  • мочевина повышена;
  • креатинин повышен;
  • С-реактивный белок выше нормы. 

Кроме того, выполняется культуральное исследование – посев мочи, крови (если предполагается гематогенный путь распространения инфекции). По результатам достаточно крупного исследования, наиболее часто выделяемым патогеном являются: 

  • Escherichia coli (50%);
  • Staphylococcus aureus (10,1%);
  • Klebsiella pneumoniae (8,7%);
  • Pseudomonas aeruginosa (4,3%);
  • Candida spp. (10,1%);
  • Enterobacteriaceae (8,7%); 
  • Enterococcus faecium (2,9%);
  • Enterococcus faecalis (1,4%);
  • Aspergillus spp. (2,9%). 

Все чаще встречаются полимикробные абсцессы от 19,2% до 33,3%. Увеличивается частота абсцессов, вызванных грибами, особенно Candida, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, диабетом.

Определение возбудителя инфекционного процесса очень важно, оно позволяет правильно подобрать антибактериальную терапию с учетом чувствительности к препаратам.

Кроме культуры, с помощью ПЦР можно точно и быстро определить возбудителя абсцесса почки.

Визуальные методы диагностики абсцесса почки. УЗИ, КТ и МРТ необходимы для установления надежного предоперационного диагноза. 

Сонография. УЗИ почек в качестве начального и классического метода визуализации используется для:

  • измерения размера почек;
  • выявления очаговых поражений;
  • определения истинной природы массы, содержащей жидкость;
  • определения обструкции собирательной системы. 

Сонография – один из самых безопасных методов диагностики.

Процедура не влияет на нарушение функции почек, ее можно выполнять любому пациенту (в отличии, например, от МРТ с усилением, которая противопоказана, когда есть аллергия на контрастное вещество).

Сообщается, что точность УЗИ в диагностике абсцесса почки составляет 70–93%, с чувствительностью и специфичностью 78,2% и 88,8% соответственно.

Признаки абсцесса почки на УЗИ. Как правило, абсцесс почки проявляется в виде четко выраженной гипоэхогенной зоны в коре или в кортикомедуллярной паренхиме. Кроме того, можно определить диффузно гипоэхогенную почку из-за острого пиелонефрита.

Абсцесс почки на УЗИ

КТ. Документально подтверждено, что компьютерная томография диагностирует почечный абсцесс (или периренальный абсцесс) с точностью 92–96,4% и специфичностью 88%. Некоторые специалисты проводили сравнение пользы этих двух методов. В одном исследовании точность УЗИ и КТ составила 23,7% и 38,1% соответственно. Кажется, что КТ информативнее.

Однако, когда объединили результаты визуализации с клиническими и лабораторными данными, окончательная диагностическая точность составила 52,0%, а средняя продолжительность между поступлением и постановкой диагноза составила 2,16 дня. Сонографию почек сделать гораздо быстрее и проще.

Благодаря удобству, точности, доступности и низкой стоимости, УЗИ внесло большой вклад в точную и раннюю диагностику абсцесса почки.

На КТ абсцесс выглядит как четко очерченная масса с толстой, неправильной стенкой или псевдокапсулой, которая может быть лучше визуализирована при контрастном усиленном сканировании.

Газ в пределах низкой затухающей/кистозной массы указывает на образование абсцесса. Почечная паренхима вокруг полости абсцесса может казаться гиператтенуирующей на отсроченных изображениях.

Связанное с этим фасциальное и септальное утолщение наблюдается при облитерации перинефрального жира.

Абсцесс почки на КТ

В некоторых случаях образованию дискретного абсцесса предшествует острая очаговая долевая нефрония, представляющая собой очаговое воспаление почки без разжижения. Она выглядит как твердая масса.

МРТ для диагностики проводится редко, назначается при сложности с определением заболевания и при подозрении на опухоли.

Дифференциальный диагноз абсцесса почки

Дифференциальная диагностика абсцесса почки проводится в отношении:

  • околопочечного абсцесса;
  • кисты почки;
  • поликистоза почки;
  • гематома почки;
  • опухоли (доброкачественные и злокачественные);
  • ксантогранулематозным пиелонефритом.

Лечение абсцесса почки

Способы лечения абсцесса почки разделяются на две группы: консервативное лечение и интервенционное лечение. Последнее включает пять категорий: 

  • антибиотики плюс чрескожный дренаж; 
  • антибиотики плюс введение двойной J-трубки/стента;
  • антибиотики плюс нефростомия; 
  • антибиотики плюс хирургический дренаж;  
  • антибиотики плюс нефрэктомия. 

Небольшие абсцессы (менее 3 см) у иммунокомпетентных пациентов можно лечить только антибиотиками, более крупные абсцессы (более 3 см) требуют чрескожного дренирования или хирургического вмешательства. Радикальные хирургические вмешательства, нефрэктомия, проводится если нет нет реакции на медикаментозное лечение и аспирацию очага-абсцесса.

Выбор противомикробной терапии в идеале должен основываться на результатах культурального исследования, однако получение результатов неизбежно происходит с задержкой.

Поэтому рекомендуется сразу начать эмпирическое применение антибиотиков широкого спектра действия.

После подтверждения посевов крови или жидкости абсцесса и результатов тестов на изоляцию бактерий следует назначить схемы лечения соответствующими антибиотиками.

Антибиотики обычно включают: 

  • пиперациллин плюс амикацин и метронидазол (сейчас редко применяют); 
  • пиперациллин/тазобактам плюс метронидазол (тоже редко); 
  • цефалоспорин третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим) плюс метронидазол;
  • цефалоспорины четвертого поколения (цефепим, цефпиром) плюс метронидазол;
  • хинолоны плюс метронидазол. 

Когда пациенты находятся в тяжелом состоянии, таким как сепсис, или предрасположены к инфицированию организмами, продуцирующими β-лактамазу, назначаются антибиотики карбапенемы (например, имипенем/циластатин).

Применяют также Ванкомицин в дозировке 15-20 мг/кг внутривенно при подозрении на гематогенное распространение возбудителя.

Всем пациентам в тяжелом, среднетяжелом состоянии и при наличии большого абсцесса почки (более 3 см) лечение назначается комбинированное (антибактериальная терапия плюс хирургическое дренирование очага).

В целом, дозировки и длительность применения устанавливаются индивидуально. После получения данных о культуре (чувствительности к препаратам), антибактериальная терапия корректируется и продолжается после этого не менее чем 14 дней.

  • Поскольку улучшение клинических проявлений обычно предшествует таковому по результатам радиологической визуализации, 
  • Состояние пациентов в основном оценивается по их клиническому состоянию. 
  • Клинический результат классифицируется как: 
  • излечение;
  • клиническое улучшение, включая ремиссию или исчезновение начальных симптомов, уменьшение полости абсцесса при визуализации, восстановление количества лейкоцитов и нейтрофилов, а также отрицательные результаты посева крови и мочи;
  • смерть.

При своевременном обращении, правильной диагностике и лечении (в том числе со стороны пациента, соблюдении им правил приема препаратов) прогноз благоприятный. Факторы, которые ухудшают прогноз абсцесса почки следующие:

  • сахарный диабет;
  • иммуносупрессия;
  • ХПН;
  • пожилой возраст с сопутствующими патологиями.

Профилактика абсцессов почек

К профилактическим мероприятиям в отношении абсцесса почки относят:

  • своевременное лечение инфекций МВП;
  • периодические консультации уролога пациентов с хроническими инфекционно-воспалительными процессами почек и мочекаменной болезнью;
  • периодическое обследование (УЗИ, лабораторная диагностика крови и мочи) пациентов из группы риска.

Абсцесс почки. Причины, симптомы, диагностика и лечение абсцесса почки

содержание

Читайте также:  Как определить фиброматоз матки

Термином «абсцесс» обозначается аварийная для организма ситуация, когда иммунитет не успевает справиться с гнойным воспалением, и этот процесс, словно пожар, защитная система пытается хотя бы локализовать в ограниченном пространстве.

Частицы распадающейся и отмирающей ткани (как говорят в медицине, «расплавляющейся») образуют тот или иной объем гноя, который инкапсулируется в замкнутой полости и, таким образом, изолируется от окружающих тканей грануляционной оболочкой. Абсцессы чрезвычайно многообразны по месту возникновения, характеру, размеру и т.п.

, но практически всегда сопровождаются припухлостью, болезненностью, повышением температуры, а также теми или иными нарушениями работоспособности пораженного органа, системы или ткани.

Учитывая сказанное, нетрудно догадаться, что диагноз «абсцесс почки» является тревожным и тяжелым во всех случаях. Речь идет об инфекционно-воспалительном расплавлении паренхиматозной (основной, функционально специализированной) ткани нашего естественного фильтра, т.е. о локальном гнойном нарыве в одной или, реже, в обеих почках.

В одних источниках абсцесс почки определяется как «редкая» или «очень редкая» патология в общем объеме регистрируемой уро- и нефропатологии.

В других же подчеркивается, что такое осложнение является одним из наиболее распространенных и закономерных следствий гнойного пиелонефрита (инфекционное воспаление почечных фильтрующих канальцев).

Известно также, что почечные абсцессы при определенных условиях легко трансформируются в жизнеугрожающие состояния и результируют летально. Однако медико-статистические данные в этом отношении недостаточны и носят преимущественно оценочный характер.

2.Причины

Непосредственной причиной образования абсцесса (любого, не только почечного) становится жизнедеятельность гноеродных микроорганизмов. Как правило, это стафило- или стрептококки, однако к настоящему времени выявлено множество случаев атипичных гнойных воспалений, вызванных самыми разными, в т.ч. условно-патогенными культурами.

Этиопатогенез (механизм развития) абсцесса почки также может быть различным. Нередко пусковым фактором становится мочекаменная болезнь или хирургическое вмешательство по данному поводу. Иногда инфекционный возбудитель заносится с током крови или лимфы из других очагов, в т.ч.

весьма удаленных от почек (например, из носоглотки). К образованию абсцесса может привести слияние мелких гнойничковых очагов при пиелонефрите.

Наконец, причиной абсцедирования может стать метастатическое распространение онкопроцесса – как правило, именно в этих случаях абсцессы носят множественный и двусторонний характер.

3.Симптомы и диагностика

Клиническая картина почечного абсцесса зависит от ряда факторов (общее состояние больного, функциональный статус почек, конкретная локализация гнойного очага в почке, наличие фоновой и сопутствующей патологии, препятствий в мочевыводящем тракте и др.) и потому в разных случаях может значительно варьировать.

Обычно почечный абсцесс приходится дифференцировать с пиелонефритом как таковым: у пациентов повышается температура (иногда до фебрильных значений), отмечается лихорадка, озноб, тахикардия, выраженное или тяжелое общее недомогание, рвота, болевой синдром.

Нередко наблюдается гной в моче, признаки печеночной и почечной недостаточности с соответствующей интоксикацией.

Диагностика, таким образом, может представлять значительные трудности в силу неспецифичности симптоматики. Первичный диагноз удается поставить верно лишь в 35-40% случаев.

Наиболее информативными методами диагностики являются осмотр, пальпация, исследование рефлексов и значимых признаков (например, симптом Пастернацкого), лабораторные анализы крови и мочи, а также инструментальные методы – прежде всего, контрастная рентгенография (обзорная и экскреторная урография), УЗИ и КТ.

4.Лечение

Развитие ситуации в случае почечного абсцесса является малопредсказуемым; прогноз, как и прочие аспекты, зависит от сочетания конкретных условий и факторов.

Так, в одних случаях спонтанный разрыв гнойной капсулы приводит к излиянию содержимого в почечную лоханку и заканчивается, по сути, без патологических последствий, в других – тот же разрыв результирует перитонитом, сепсисом и быстрым летальным исходом.

В целом, абсцесс почки создает однозначные и абсолютные показания для хирургического вмешательства, причем неотложного или, в зависимости от ситуации, экстренного. Методика определяется зачастую уже в операционной, по мере прояснения состояния мочевыводящей системы.

Альтернативным подходом служит чрескожная пункционная эвакуация содержимого абсцесса с последующей установкой дренажа, антисептическим промыванием и мощной антибиотической терапией. Однако, при всех преимуществах этой малоинвазивной техники, на ее подготовку и осуществление зачастую просто не остается времени.

Консервативная терапия неэффективна; более того, такой подход является смертельным риском: есть статистические данные о том, что при неправильной диагностике и/или попытке справиться с почечным абсцессом выжидательно-медикаментозными методами летальность достигает 75%.

Поэтому чрезвычайно важной профилактической мерой является терапевтический контроль и мониторинг в случае хронического пиелонефрита, своевременное лечение обострений, санация всех очагов хронической инфекции в организме, а в случае ухудшения состояния – немедленное обращение за специализированной помощью. При своевременной адекватной операции прогноз благоприятен.

Почему абсцесс почки так сложно диагностировать вовремя

Абсцесс почки является одной из самых опасных урологических патологий. Это состояние грозит пациенту тяжелыми, порой даже летальными последствиями, если вовремя не диагностировать это состояние и не провести эффективную терапию.

Абсцесс почки является одним из самых частых осложнений мочекаменной болезни, и главная сложность своевременного выявления этого заболевания заключается в том, что клиническая картина абсцесса почки имитирует клиническую картину пиелонефрита.

Поэтому, достаточный объём знаний об этом состоянии и методах его диагностики и лечения необходим каждому практикующему урологу.

Почему может возникать абсцесс почки

Абсцесс почки является одной из форм острого гнойного пиелонефрита. Это ограниченное гнойное воспаление почки, характеризующееся расплавлением ее тканей и образованием полости, заполненной гноем. Зачастую, образование абсцесса почки является результатом наличия камня в почечной миске или мочеточнике, или оперативного вмешательства на почке по поводу нефролитиаза или его осложнений.

Реже абсцесс почки образуется как вторичное инфекционное поражение, когда инфекционный агент гематогенным путем заносится в почку с других органов, в таком случае поражение почек чаще бывает двусторонним. Абсцесс почки может прорываться в околопочечную клетчатку, чашечно-мисочную систему почки или в брюшную полость, что грозит развитием серьезных осложнений вплоть до возникновения сепсиса.

Симптомы абсцесса почки очень напоминают клиническую картину острого пиелонефрита. Заболевание начинается остро с резкого повышения температуры тела до гектических значений и появления острой боли в пояснице. Наблюдается озноб, учащенное дыхание и сердцебиение, симптомы интоксикации и сильная жажда.

При двустороннем поражении почек преобладают симптомы интоксикации по септическому типу, проявляются также симптомы печеночной недостаточности: иктеричность склер и кожи. Отличить абсцесс почки от других форм пиелонефрита достаточно сложно, так как его клиническая картина не является специфической.

Для постановки диагноза необходимо использование дополнительных методов диагностики.

Результаты лабораторных исследований при абсцессе почки говорят о наличии воспалительного процесса: в крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ и острофазовых белков. Анализ мочи может быть неизменен, или давать незначительное повышение белка и бактерий.

В случае прорыва абсцесса в почечную миску наблюдается пиурия – гной в моче. Обзорная урография дает информацию о сглаженности контура поясничной мышцы и выпячивании внешнего контура почки в месте локализации абсцесса. Сцинтиграфия визуализирует дефект наполнения в зоне локализации абсцесса почки.

Ультразвуковое исследование показывает абсцесс почки в виде образования округлой формы с однородным содержимым и сниженной эхогенностью.

Наиболее информативным методом диагностики при абсцессе почки является компьютерная томография  на фоне экскреторной урографии: абсцесс имеет вид зоны сниженного накопления рентгенконтрастного вещества в паренхиме почки.

Методы лечения и прогноз при абсцессе почки

Консервативные методы лечения при абсцессе почки являются неэффективными, так как необходимо срочно устранить абсцесс до его прорыва, чтобы избежать серьезных жизнеугрожающих последствий.

С этой целью производят оперативное вмешательство: декапсуляцию почки с широким раскрытием абсцесса, обработкой его антисептическим раствором и дренированием, как полости абсцесса, так и забрюшинного пространства. Если существует нарушение оттока мочи, операцию заканчивают нефростомией.

В послеоперационном периоде пациенту проводится интенсивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Прогноз для пациента благоприятный: при своевременной диагностике абсцесса почки и эффективно проведенном хирургическом его лечении наступает полное выздоровление.

Поделитесь:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *